Топирамат — противоэпилептический препарат, который врачи также используют для профилактики мигрени и, в составе комбинации с фентермином, для снижения массы тела. В России его чаще всего встречают под торговым названием Топамакс; в США популярны Topamax и комбинированный препарат Qsymia. Таблетки или капсулы отпускаются по рецепту, и их приём требует регулярного наблюдения у врача: у топирамата много механизмов действия и ряд серьёзных побочных эффектов.
Как действует топирамат
Точный механизм терапевтического эффекта до конца неизвестен, но исследования показывают несколько направлений воздействия. Препарат блокирует потенциал-зависимые натриевые каналы, что сдерживает распространение судорожной активности. Он антагонизует AMPA- и кайнат-рецепторы глутамата, основного возбуждающего медиатора мозга, и усиливает действие ГАМК на некоторых субтипах ГАМК-А-рецепторов. Кроме того, топирамат слабо ингибирует фермент карбоангидразу, в частности изоферменты II и IV.
В совокупности эти эффекты уменьшают возбудимость нейронов и тормозят распространение эпилептической активности. При мигрени снижается кортикальное распространяющееся депрессирование и высвобождение СGRP из тройничных окончаний, что помогает уменьшить частоту приступов.
Когда назначают
Топирамат одобрен для лечения эпилепсии у взрослых и детей от двух лет: как монотерапия при парциальных и генерализованных тонико-клонических припадках, так и в комбинации с другими противосудорожными средствами при парциальных припадках, генерализованных тонико-клонических припадках и синдроме Леннокса — Гасто. В российской инструкции дополнительная терапия детям показана с трёх лет.
При мигрени топирамат применяют не для купирования приступа, а для профилактики: он уменьшает число дней с головной болью в месяц. Для снижения веса монотерапия топираматом не зарегистрирована. Одобрена комбинация фентермин/топирамат пролонгированного действия под названием Qsymia как дополнение к диете и физической активности у взрослых с ожирением или избыточным весом на фоне сопутствующих заболеваний.
Как принимают
Дозу подбирает врач, начиная с малой и повышая постепенно — обычно с 25 мг на ночь. Это снижает риск побочных эффектов. При эпилепсии поддерживающая доза часто составляет 200–400 мг в сутки, при профилактике мигрени — около 100 мг. Препарат можно принимать независимо от приёма пищи. Отменять топирамат тоже нужно медленно: резкая отмена может спровоцировать приступы, в том числе у людей без эпилепсии. При почечной недостаточности дозу обычно уменьшают.
Кому не подходит и на что обратить внимание
Главное ограничение — беременность. Топирамат относится к препаратам с доказанным риском для плода. Данные беременных регистров показывают повышенную частоту расщелины губы и/или нёба у детей, матери которых принимали топирамат в первом триместре. Перед началом лечения женщинам репродуктивного возраста проводят тест на беременность и обсуждают надёжную контрацепцию. Приём препарата в период планирования беременности требует тщательной оценки рисков и пользы.
Топирамат ингибирует карбоангидразу, поэтому может вызвать метаболический ацидоз — повышение кислотности крови. Особенно внимательно нужно следить, если уже есть диарея, кетогенная диета, приём других ингибиторов карбоангидразы или заболевания почек. Иногда требуется контроль бикарбонатов в крови.
Риск почечных камней у пациентов на топирамате выше, чем в общей популяции, особенно при анамнезе нефролитиаза, гиперкальциурии или совместном приёме других препаратов, способствующих образованию камней. Чтобы снизить риск, важно пить достаточно воды.
Редко, но опасно топирамат может вызвать острую близорукость и вторичную закрытоугольную глаукому. Симптомы появляются обычно в первый месяц: резкое снижение зрения, боль в глазу, покраснение. При подозрении на это состояние приём препарата отменяют и обращаются к офтальмологу.
Ещё одно предупреждение — олигогидроз, то есть уменьшение потоотделения, и повышение температуры тела. Это особенно актуально для детей в жару или во время физической нагрузки. Нужно избегать перегрева, пить воду и следить за температурой.
Побочные эффекты и безопасность
Наиболее частые нежелательные реакции связаны с нервной системой и обменом веществ. Это покалывания или онемение в пальцах рук и ног, замедление мышления, трудности с концентрацией и памятью, сонливость, головокружение, нарушения речи и вкуса. Многие пациенты отмечают снижение аппетита и потерю веса — отсюда и интерес к препарату в контексте ожирения. Сонливость и замедление реакции могут влиять на способность управлять автомобилем.
Со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются тошнота, диарея, абдоминальная боль. Иногда развивается двоение в глазах, нарушение зрения, тремор, раздражительность или депрессия. Как и другие противоэпилептические препараты, топирамат теоретически повышает риск суицидальных мыслей, хотя это редко.
Серьёзные, но менее частые осложнения — почечные колики, острая глаукома, метаболический ацидоз, тяжёлые кожные реакции, гипераммониемическая энцефалопатия. Их появление — повод немедленно обратиться к врачу.