Нитроглицерин — один из старейших сердечных препаратов, который до сих пор остаётся в арсенале кардиологов. Впервые его применили для лечения стенокардии ещё в 1879 году, а сегодня он входит в базовые наборы скорой помощи и прописывается пациентам с ишемической болезнью сердца на случай приступа. Главное преимущество нитроглицерина — скорость: правильно принятая доза может заметно облегчить боль в груди буквально за несколько минут. При этом препарат требует точного соблюдения правил: неправильное сочетание с другими лекарствами или передозировка способны резко снизить давление и усугубить состояние.
Как он работает
Нитроглицерин относится к органическим нитратам. Попав в организм, он превращается в оксид азота — вещество, которое расслабляет гладкую мускулатуру сосудов. В результате вены расширяются, кровь задерживается в периферических сосудах, и к сердцу возвращается меньше крови. Это снижает так называемую преднагрузку на левый желудочек. Одновременно уменьшается постнагрузка — сопротивление, против которого сердце должно качать кровь в аорту. Всё вместе уменьшает потребность миокарда в кислороде и снимает боль при стенокардии.
Важный нюанс: хотя нитроглицерин расширяет и коронарные артерии, основной противоангинозный эффект связан именно с разгрузкой сердца за счёт венозного расширения. Именно поэтому препарат особенно эффективен при напряженной стенокардии, когда боль возникает из-за несоответствия между повышенной потребностью сердца в кислороде и суженными сосудами.
Когда назначают
Основное показание — острое купирование приступа стенокардии или кратковременная профилактика перед физической нагрузкой, которая обычно провоцирует боль. В стационаре нитроглицерин применяют при острых коронарных синдромах, стойкой ишемической боли, а также при сопутствующей гипертонии или отёке лёгких.
Российские и зарубежные клинические рекомендации единодушны: пациентам с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST сублингвальный нитроглицерин показан при продолжающейся ишемической боли. Если боль не проходит, возможен переход на внутривенное введение. После выписки пациентам обычно выписывают нитроглицерин в таблетках или спрее и объясняют, как им пользоваться в экстренной ситуации.
Формы выпуска: от таблетки до капельницы
Нитроглицерин выпускается в нескольких лекарственных формах, и у каждой своё назначение.
| Форма | Как принимают | Основное назначение |
|---|---|---|
| Сублингвальные таблетки | Рассасывают под языком, не глотая | Снятие приступа, профилактика перед нагрузкой |
| Спрей | Распыляют под язык или на слизистую | То же, удобнее при сухости во рту |
| Трансдермальный пластырь | Наклеивают на кожу | Профилактика стенокардии, длительное действие |
| Внутривенная инфузия | Капельница в стационаре | Стойкая боль, ОКС, отёк лёгких, гипертонический криз |
Сублингвальная таблетка 0,3–0,4 мг начинает действовать примерно через 1–3 минуты, максимум эффекта — к 5-й минуте, а общая продолжительность действия составляет 30–60 минут. Спрей работает сопоставимо быстро. Пластырь начинает действовать медленнее — эффект развивается в течение получаса и более, зато сохраняется длительно, поэтому его используют для профилактики, а не для экстренного снятия боли.
Внутривенный нитроглицерин вводят под контролем артериального давления и пульса, начиная с малых доз — около 10 мкг/мин — и подбирая по эффекту. При длительном непрерывном введении может развиваться тахифилаксия: чувствительность к препарату снижается, и дозу приходится корректировать.
Побочные эффекты, гипотония и взаимодействия
Самые частые нежелательные реакции — головная боль, головокружение, покраснение лица и ощущение сердцебиения. Головная боль бывает настолько сильной, что мешает продолжать приём; к ней иногда развивается толерантность. Более опасное осложнение — резкое падение артериального давления, особенно если принять препарат стоя или в состоянии обезвоживания. Поэтому таблетку или спрей рекомендуется принимать сидя или полулёжа.
Абсолютное противопоказание — сочетание с ингибиторами фосфодиэстеразы-5: силденафилом (Виагра, Ревацио), варденафилом, тадалафилом (Сиалис, Адцирка) и аванафилом. Эти препараты усиливают сосудорасширяющее действие нитроглицерина и могут вызвать коллапс, обморок и остановку сердца. Интервалы безопасности различаются: после силденафила или варденафила нитраты противопоказаны не менее 24 часов, после тадалафила — не менее 48 часов, после аванафила — не менее 12 часов. Тот же запрет распространяется на стимуляторы растворимой гуанилатциклазы, например риоцигуат.
С осторожностью назначают при тяжёлой анемии, повышенном внутричерепном давлении, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, а также при подозрении на инфаркт правого желудочка — в этих ситуациях падение преднагрузки может ухудшить состояние.