Почки умирают молча. Это не поэтичная фраза, а медицинский факт. У каждого десятого человека в мире есть хроническая болезнь почек, а знает о ней лишь каждый десятый из них. Я часто встречаю пациентов, которые приходят к нефрологу впервые — уже с креатинином за сотню, отёками и головокружением. И у многих из них болезнь шла годами, не давая о себе знать.
Нефролог и уролог: кто за что отвечает
Нефролог — это «почечный терапевт». Уролог — «почечный хирург». Уролог лечит структурные проблемы: камни, кисты, опухоли, нарушение оттока мочи. Нефролог занимается функцией почек и системными заболеваниями, которые эту функцию нарушают: диабет, гипертонию, гломерулонефриты, аутоиммунные поражения.
Почему почки редко болят
В самой почке почти нет болевых рецепторов. Боль возникает, только если растягивается капсула почки — например, при камне, закупоривающем мочеточник, при сильном пиелонефрите или при крупной опухоли. Все эти состояния обычно легко диагностируют. А вот тихое повреждение почек от сахара или давления боли не вызывает. Поэтому ориентироваться на симптомы бесполезно.
Что на самом деле делают почки
Мы привыкли думать, что почки просто выводят жидкость. На самом деле это лишь один из многих процессов:
- Фильтрация и выведение токсинов. Почки очищают кровь от продуктов обмена, лекарств и уремических токсинов. При терминальной стадии именно эта функция страдает больше всего.
- Поддержание кислотно-щелочного баланса. Почки и лёгкие работают в паре, чтобы pH крови оставался в норме.
- Выработка эритропоэтина. Гормона, который стимулирует костный мозг вырабатывать эритроциты. При хронической почечной недостаточности часто развивается анемия.
- Регуляция давления. Через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему почки напрямую влияют на артериальное давление.
- Кальций-фосфорный обмен. При продвинутой стадии нарушается баланс кальция и фосфора, страдают кости и сосуды.
- Утилизация инсулина. При тяжёлой почечной недостаточности пациентам с диабетом часто требуется меньше инсулина.
Как диагностируют хроническую болезнь почек
ХБП — это не один диагноз, а концепция. Она строится на двух столпах: скорости клубочковой фильтрации и наличии маркёров почечного повреждения.
Скорость клубочковой фильтрации рассчитывается по креатинину крови, а ещё точнее — по комбинации креатинин + цистатин C. Цистатин C не зависит от мышечной массы, поэтому его ценят у спортсменов и людей с нестандартным телосложением. Норма для взрослых — выше 60 мл/мин/1,73 м².
Альбумин-креатининовое соотношение в моче — самый чувствительный ранний маркёр. Альбумин — маленькая белковая молекула, которая первой просачивается в мочу, если повреждён почечный барьер. Этот анализ дёшев, но спасает почки, позволяя поймать болезнь задолго до снижения фильтрации.
Диагноз ХБП ставят, если нарушения сохраняются более трёх месяцев. Стадии от 1 до 5 нужны не для красоты, а для понимания, какие осложнения ждать и как часто наблюдать пациента.
Главные враги почек
Сахарный диабет — лидер. Примерно каждый третий пациент на диализе попал туда из-за неконтролируемого диабета. Высокая глюкоза повреждает клубочки и мелкие сосуды почек.
Гипертония — на втором месте. Повышенное давление и болезнь почек часто образуют порочный круг: почки повышают давление, а высокое давление ещё больше разрушает почки. Миф о том, что «почкам нужно высокое давление для перфузии», — опасная чепуха. Давление нужно снижать.
Аутоиммунные заболевания — гломерулонефриты, системный красная волчанка, васкулиты. Эти состояния часто начинаются остро, с белком и эритроцитами в моче. Золотым стандартом диагностики при подозрении на них остаётся биопсия почки.
Лекарства. Нестероидные противовоспалительные препараты — ибупрофен, диклофенак, напроксен — при длительном приёме могут повреждать почки. Особенно если их «щёлкают» ежедневно без врачебного контроля. Парацетамол в разумных дозах для почек безопаснее. Стероидные анаболики и «спортивная фармакология» — отдельная катастрофа для почек у молодых людей.
Высокобелковая диета. При здоровых почках умеренное потребление белка не вредит. Но если почки уже повреждены, 300–400 г белка в день, как у некоторых спортсменов, ускоряет прогрессирование ХБП. KDIGO считает нормой 1,0–1,3 г белка на килограмм веса в сутки для пациентов с ХБП.
Скрининг: кому и что сдавать
Если у вас диабет, гипертония, ожирение, семейный анамнез ХБП, вы курите или принимаете потенциально нефротоксичные препараты — раз в год нужно сдавать:
- общий анализ мочи;
- альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи;
- креатинин крови с расчётом СКФ;
- при необходимости — цистатин C.
Моча пенится? Это повод сдать анализ, а не гадать. В норме моча может пениться из-за растворённых веществ. Но если пена обильная и сопровождается другими факторами риска — идите в лабораторию.
Как лечат ХБП
Лечение зависит от причины. Если это диабет — контролировать сахар. Если гипертония — снижать давление. Но есть и неспецифическая нефропротекция, которая замедляет прогрессирование.
Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II — основа. Они снижают давление внутри клубочков и уменьшают белковую потерю с мочой. Их стараются доводить до максимально переносимой дозы.
Ингибиторы SGLT2. Препараты вроде дапаглифлозина и эмпаглифлозина защищают почки независимо от наличия диабета. В исследовании DAPA-CKD дапаглифлозин снизил риск прогрессирования ХБП, терминальной стадии и смерти у пациентов с и без диабета. В EMPA-KIDNEY эмпаглифлозин показал пользу у более широкой группы пациентов, включая тех, у кого СКФ была ниже 30.
Финеренон. Нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов. В исследовании FIDELIO-DKD финеренон замедлил прогрессирование диабетической нефропатии и снизил риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа и ХБП.
Статины. KDIGO рекомендует статины пациентам с ХБП старше 50 лет для снижения сердечно-сосудистого риска, даже если уровень ЛПНП в норме.
Агонисты ГПП-1. У пациентов с диабетом, ожирением и ХБП они помогают снижать вес и защищают сердце и почки.
Диализ и трансплантация
Диализ — это не лечение, а заместительная терапия. Аппарат выполняет работу почек, пока сами почки не восстановятся. Гемодиализ обычно три раза в неделю по четыре часа. Перитониальный диализ использует брюшину в качестве фильтра.
Лучший выход при терминальной стадии — трансплантация почки. Желательно до начала диализа, если позволяет ситуация. После трансплантации качество и продолжительность жизни значительно выше, чем на диализе. Почки берутся только от кровных родственников или посмертных доноров. Продажа органов в России запрещена и уголовно наказуема.
Мифы, от которых почки не становятся лучше
- «Почечный сбор трав лечит ХБП» — нет. Большинство фитопрепаратов не влияет на течение болезни, а некоторые могут быть нефротоксичны. Ромашковый чай как чай — пожалуйста. Но не вместо лекарств.
- «Нужно пить два литра воды в день независимо от всего» — лучший маркёр питьевого режима — цвет мочи. Светло-жёлтая или почти прозрачная в течение дня означает, что жидкости достаточно. Утренняя порция всегда концентрированная — это норма.
- «Мясо закисляет организм» — при здоровых почках и лёгких pH крови поддерживается сам. Никакие «щелочные» диеты не нужны.
- «Кофе обезвоживает и вредит почкам» — до трёх чашек кофе в день для здоровых почек не опасны. Диуретический эффект у привычных пьющих кофе минимален.
- «Аспирин в малой дозе губит почки» — дозы 75–150 мг как антиагрегант почти не влияют на почки. Отменять его без веских причин не стоит.
Что реально помогает сохранить почки
Главный принцип — не вредить. Контролируйте сахар и давление. Бросайте курить — все продукты горения табака выводятся почками. Ограничьте алкоголь. Двигайтесь: минимум 150 минут кардионагрузок в неделю и две силовые тренировки. Чем больше мышц, тем лучше почечный и сердечно-сосудистый прогноз.
Не принимайте обезболивающие месяцами без причины. Если болит голова каждый день, это не мигрень, а повод к неврологу. Если болят суставы — к ревматологу, а не к пачке ибупрофена.
И помните: многие пациенты с ХБП умирают от инфаркта или инсульта раньше, чем доходят до диализа. Поэтому почки нельзя рассматривать отдельно от сердца и сосудов. Это единая кардиоренально-метаболическая система.