Эртуглифлозин — один из ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ2, или SGLT2). В России препарат известен под торговым названием Стиглатра. Он снижает сахар в крови не за счёт инсулина, а через почки: заставляет их выводить избыток глюкозы с мочой. Это меняет подход к лечению диабета, особенно у людей с избыточным весом, высоким давлением и риском сердечно-сосудистых осложнений.
Как действует эртуглифлозин
В почках белок НГЛТ2 возвращает глюкозу из первичной мочи обратно в кровь. Эртуглифлозин блокирует этот белок. В результате избыток сахара уходит с мочой — до 60–80 г в сутки при дозе 15 мг. Это снижает уровень глюкозы натощак и после еды, а также HbA1c примерно на 0,8–1,0%.
Препарат принимают один раз в день утром, независимо от еды. Начинают обычно с 5 мг; если переносимость хорошая и нужен дополнительный эффект, врач может увеличить до 15 мг. Абсолютная биодоступность почти 100%, действие длится около суток, поэтому пропущенную дозу стоит принять как можно скорее, но не удваивать.
Когда назначают
По инструкции эртуглифлозин показан взрослым при сахарном диабете 2 типа в дополнение к диете и физической активности:
- как монотерапия, если метформин не переносится или противопоказан;
- в комбинации с метформином, производными сульфонилмочевины, ингибиторами ДПП-4 и инсулином, когда одного препарата недостаточно.
Российские клинические рекомендации по диабету 2 типа относят ингибиторы НГЛТ2 к препаратам, которые снижают риск госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности и замедляют прогрессирование хронической болезни почек. Поэтому эртуглифлозин чаще выбирают у пациентов с СД 2 типа и сопутствующими атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ХСН или ХБП.
Кому не подходит и какие есть ограничения
Эртуглифлозин нельзя принимать при:
- сахарном диабете 1 типа;
- диабетическом кетоацидозе;
- тяжёлой печёночной недостаточности;
- беременности и кормлении грудью;
- возрасте до 18 лет;
- выраженном снижении функции почек: рСКФ стабильно ниже 45 мл/мин/1,73 м², клиренсе креатинина менее 45 мл/мин или при диализе.
С осторожностью назначают, если рСКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м²: в этом случае терапию обычно не начинают, но при ухудшении почек во время лечения врач может отменить препарат. Перед стартом и периодически в процессе нужно контролировать креатинин и рСКФ.
Побочные эффекты и риски
Самые частые проблемы связаны с механизмом действия — сладкой мочой и лёгким осмотическим диурезом.
Грибковые инфекции половых органов. Из-за глюкозы в моче повышается риск молочницы и кандидозного баланита. У женщин в исследованиях это случалось у 9–12% пациенток на эртуглифлозине против 3% на плацебо, у мужчин — примерно у 4% против менее 1%. Риск выше у необрезанных мужчин и при повторных инфекциях в анамнезе. Чаще всего инфекцию удаётся вылечить без отмены препарата.
Обезвоживание и снижение артериального давления. Мочегонный эффект небольшой, но у пожилых, пациентов с диуретиками, при жаре, рвоте или поносе может развиться головокружение, ортостатическая гипотензия, сухость во рту, жажда. Важно пить достаточно жидкости.
Диабетический кетоацидоз. В клинической программе VERTIS ДКА встретился у 3 из 3409 пациентов на эртуглифлозине. Это редко, но опасно. Особенность: кетоацидоз может развиться при умеренно повышенном сахаре — иногда ниже 14 ммоль/л. Триггеры: острое заболевание, операция, низкоуглеводная диета, злоупребление алкоголем, резкое снижение дозы инсулина. Перед большими операциями или тяжёлым состоянием препарат обычно отменяют.
Почки. В начале лечения креатинин может немного вырасти, а рСКФ снизиться — это часто обратимое явление. У пациентов со средней степенью почечной недостаточности нужен более частый контроль.
Ампутации. В исследованиях канаглифлозина наблюдали чуть чаще ампутации пальцев ног; считается ли это эффектом всего класса НГЛТ2, пока неизвестно. При болях в ноге, язвах, покраснении или нагноении стопы нужен осмотр врача.
Что показывают исследования
Основное доказательство безопасности и эффективности эртуглифлозина — исследование VERTIS CV. В нём 8246 пациентов с СД 2 типа и установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями получали плацебо, эртуглифлозин 5 мг или 15 мг в течение в среднем 3,5 года.
Препарат подтвердил, что не уступает плацебо по комбинированной конечной точке сердечно-сосудистой смерти, инфаркта и инсульта. При этом он достоверно снизил риск госпитализаций из-за сердечной недостаточности примерно на 30% и риск комбинированного исхода «госпитализация по поводу ХСН или сердечно-сосудистая смерть» примерно на 17%. У пациентов с фракцией выброса левого желудочка 45% и ниже снижение риска первой госпитализации достигало 52%.