Дулоксетин — это антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИПСС/SNRI). Его особенность в том, что он действует одновременно на настроение и на пути передачи боли в головном и спинном мозге. Поэтому препарат часто выбирают, когда у человека сочетаются депрессия или тревога с хронической нейропатической болью или фибромиалгией.
Дулоксетин не даёт мгновенного эффекта. При депрессии и тревоге первые изменения обычно появляются через 2–4 недели, при боли — иногда раньше, но стойкое облегчение требует времени. Отменять его резко нельзя: это повышает риск синдрома отмены.
Как работает дулоксетин
Дулоксетин блокирует обратный захват двух медиаторов — серотонина и норадреналина. В результате их концентрация в синапсах повышается, что усиливает передачу сигналов, отвечающих за настроение, мотивацию и торможение боли. В отличие от многих трициклических антидепрессантов, он почти не связывается с холиновыми, гистаминовыми и адренергическими рецепторами, поэтому меньше вызывает седацию, сухость во рту и запоры, характерные для старых препаратов.
При хронической боли дулоксетин усиливает нисходящие тормозные пути головного мозга. Эти пути «закрывают клапан» на входящие болевые импульсы в спинном мозге. Именно поэтому препарат помогает при диабетической нейропатии и фибромиалгии — состояниях, где боль усиливается из-за дисбаланса в обработке сенсорных сигналов.
Типичная целевая доза — 60 мг один раз в день. Врач может начинать с 30 мг, чтобы снизить тошноту, и повышать дозу через неделю. Для некоторых состояний, например генерализованного тревожного расстройства, допустимы дозы до 120 мг, но повышение выше 60 мг не всегда увеличивает пользу и чаще вызывает побочные эффекты.
Когда назначают
Дулоксетин одобрен для взрослых при:
- тяжёлой депрессии;
- генерализованном тревожном расстройстве;
- болевой диабетической полинейропатии;
- фибромиалгии;
- хронической боли в спине и мышцах (в том числе при остеоартрите) — в некоторых странах, включая США.
Препарат особенно удобен, когда у пациента одновременно есть и боль, и тревожно-депрессивные симптомы: одно лекарство может облегчить обе проблемы. В Европе официальные показания уже несколько уже, чем в США: основные — депрессия, тревога и болевая диабетическая полинейропатия.
Детям и подросткам до 18 лет дулоксетин не назначают: антидепрессанты в этой группе могут повышать риск суицидальных мыслей. При биполярном расстройстве препарат может спровоцировать манию, поэтому перед назначением врач обычно исключает эту возможность.
Побочные эффекты и предосторожности
Самые частые побочные эффекты — тошнота, сухость во рту, запор, сонливость или, наоборот, бессонница, головокружение, потливость, снижение аппетита и сексуальные нарушения (задержка оргазма, эректильная дисфункция). Обычно они наиболее выражены в первые 1–2 недели и затем ослабевают. Многие пациенты переносят дулоксетин лучше, если начинают с половинной дозы и принимают капсулу во время еды.
Серотониновый синдром. Любой препарат, повышающий серотонин, может при сочетании с другими серотонинергическими средствами вызвать опасное состояние: сильное возбуждение, спутанность сознания, мышечную ригидность, лихорадку, рвоту, диарею, резкий скачок давления. Особенно рискованно сочетание с ингибиторами МАО — они абсолютно противопоказаны. Переход на дулоксетин после МАО требует перерыва не менее 14 дней, и наоборот.
Печень и алкоголь. Дулоксетин метаболизируется в печени. При тяжёлой печёночной недостаточности препарат противопоказан. Во время лечения лучше полностью отказаться от алкоголя: оба фактора повреждают печень и могут усилить побочные эффекты. При появлении желтухи, тёмной мочи или боли в правом подреберье нужно немедленно обратиться к врачу.
Кровоточивость. Как и другие препараты, повышающие серотонин, дулоксетин может увеличивать риск кровотечений, особенно в сочетании с НПВП, аспирином, антикоагулянтами и антиагрегантами.
Кроме того, дулоксетин может снижать уровень натрия в крови, чаще у пожилых; повышать артериальное давление; вызывать мидриаз, что опасно при непролеченной глаукоме закрытоугольного типа. Резкая отмена после длительного приёма приводит к синдрому отмены: головокружения, «электрическим» ощущениям в голове, раздражительности, гриппоподобным симптомам. Дозу снижают постепенно.