Апиксабан — один из прямых пероральных антикоагулянтов, которые в разговорной медицинской практике называют НОАК или ДОАК. В России препарат чаще известен под торговым названием Элиquis. Его назначают при мерцательной аритмии для профилактики инсульта, а также при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. В отличие от варфарина, апиксабан не требует регулярных анализов крови на МНО и практически не взаимодействует с пищей. Это делает его удобным, но не безопасным — главный риск любого антикоагулянта — кровотечение.
Как действует апиксабан
Свёртывание крови — каскад из ферментов. Фактор Xa стоит в центре этого каскада: когда он активирован, запускается образование тромбина, а тромбин превращает фибриноген в фибрин, который склеивает тромбоциты в сгусток. Апиксабан напрямую и обратимо связывается с фактором Xa, уменьшая выработку тромбина. При этом он действует избирательно и не влияет на факторы, отвечающие за первичный гемостаз, поэтому риск кровотечений снижается по сравнению с более «грубыми» антикоагулянтами.
При мерцательной аритмии предсердия сокращаются хаотично, и в них могут образовываться сгустки. Если такой сгусток выбрасывается в кровоток, он может закупорить сосуд головного мозга — это ишемический инсульт. При тромбозе глубоких вен сгусток растёт в вене нижней конечности, а при отрыве попадает в лёгочные артерии — тромбоэмболия лёгочной артерии. Апиксабан не растворяет уже сформировавшийся тромб, но препятствует его росту и образованию новых сгустков, давая организму время рассосать старый.
Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается примерно через 3–4 часа, период полувыведения составляет около 12 часов. Почками выводится примерно четверть дозы, поэтому при тяжёлой почечной недостаточности нужна осторожность.
Когда назначают
Апиксабан показан в нескольких ситуациях:
- Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых с немиоклапанной мерцательной артимией и повышенным риском тромбоэмболических осложнений.
- Лечение острого тромбоза глубоких вен — как изолированного, так и сочетанного с тромбоэмболией лёгочной артерии.
- Лечение острой тромбоэмболии лёгочной артерии.
- Профилактика рецидивов тромбоза вен и тромбоэмболии лёгочной артерии после завершения начального курса.
- Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после операций на тазобедренном или коленном суставе.
При механических клапанах сердца и приобретённом пороке, требующем антикоагуляции, апиксабан не заменяет варфарин. Беременность и кормление грудью также являются противопоказанием: в этих ситуациях препараты прямого действия изучены недостаточно.
Апиксабан и варфарин: преимущества и ограничения
Варфарин десятилетиями оставался основным пероральным антикоагулянтом. Он эффективен, но требует постоянного мониторинга МНО, коррекции дозы под витамин К, ограничений в питании и учёта множества лекарственных взаимодействий. Апиксабан лишён большинства этих неудобств.
Основные отличия:
- Нет необходимости в регулярном заборе крови на МНО. Доза фиксирована, корректируется только по возрасту, весу, почечной функции и сопутствующим препаратам.
- Мало взаимодействий с едой. Зелёные овощи не снижают эффект апиксабана.
- Меньше крупных кровотечений. В исследовании ARISTOTLE апиксабан статистически значимо реже вызывал крупные кровотечения, чем варфарин, и реже — внутричерепные кровоизлияния.
- Смертность. В том же исследовании смертность от всех причин была ниже у пациентов на апиксабане.
Однако у апиксабана есть и минусы. Его нужно принимать дважды в день, и пропуски снижают защиту. У части пациентов препарат дороже варфарина. При необходимости срочной операции врачу важно знать, когда принята последняя таблетка: обычно перед плановым вмешательством с высоким риском кровотечения апиксабан отменяют за 48 часов, при низком риске — за сутки. Специфический антидот — андексанет альфа — существует, но доступен далеко не в каждой больнице, поэтому при крупном кровотечении главная мера — симптоматическая поддержка.
Что важно знать о кровотечениях и побочных эффектах
Кровотечение — самый частый и самый серьёзный побочный эффект любого антикоагулянта. У апиксабана оно встречается чаще, чем у плацебо, но реже, чем у варфарина. К лёгким проявлениям относятся носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, синяки и обильные менструации. К серьёзным — кровь в стуле или рвоте, чёрный дёгтеобразный стул, кровь в моче, сильное внутреннее кровотечение.
Некоторые состояния и препараты повышают риск:
- Почечная недостаточность. При клиренсе креатинина 15–29 мл/мин назначают с осторожностью; при менее 15 мл/мин или диализе обычно не применяют.
- Печеночная недостаточность. Тяжёлое поражение печени с нарушением свёртывания — противопоказание.
- Взаимодействия. Сильные ингибиторы CYP3A4 и P-гликопротеина — кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кларитромицин — повышают концентрацию апиксабана. Сильные индукторы — рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой — снижают. НПВП, ацетилсалициловая кислота и другие антитромбоцитарные препараты усиливают кровотечение.
- Дозировка. При мерцательной аритмии стандартная доза — 5 мг дважды в день. Снижают до 2,5 мг дважды в день, если у пациента два и более факторов: возраст от 80 лет, масса тела не более 60 кг, сывороточный креатинин не менее 1,5 мг/дл.