Подагра — это не просто «боль в суставе». При повышенной мочевой кислоте в крови в суставах откладываются кристаллы, которые вызывают воспаление, отёк и приступы. Аллопуринол — один из самых часто назначаемых препаратов, чтобы снизить уровень мочевой кислоты и уменьшить частоту приступов. Он не облегчает боль во время острого приступа, но при регулярном приёме помогает предотвратить новые атаки и рассосать тофусы.
В отличие от обезболивающих, аллопуринол работает на причину: он блокирует фермент, из-за которого образуется мочевая кислота. Эффект накапливается постепенно, поэтому дозу обычно начинают с малого и повышают, пока анализы не выйдут на цель.
Как работает аллопуринол
Мочевая кислота появляется в организме при распаде пуринов — веществ, которые содержатся в собственных клетках и в пище. Обычно избыток кислоты выводится почками, но при подагре её либо образуется слишком много, либо почки не справляются с выведением. В крови появляется избыток, который кристаллизуется в суставах и тканях.
Аллопуринол — ингибитор ксантиноксидазы. Этот фермент катализирует два последних шага превращения пуринов в мочевую кислоту: из гипоксантина в ксантин, а затем в мочевую кислоту. Препарат блокирует фермент и снижает производство кислоты. В печени аллопуринол быстро превращается в оксипуринол — метаболит, который тоже подавляет ксантиноксидазу и отвечает за длительное действие.
Снижение уровня мочевой кислоты в крови и моче приводит к тому, что отложившиеся кристаллы постепенно растворяются. Это не происходит за одну ночь: полный эффект развивается месяцами. В первые недели и месяцы терапии приступы подагры иногда участятся, потому что кристаллы начинают «шевелиться». Поэтому врач часто назначает профилактику приступов — колхицин или противовоспалительные препараты — на 3–6 месяцев.
Когда назначают
Аллопуринол показан не при каждой повышенной мочевой кислоте, а при тех состояниях, где гиперурикемия причиняет вред. Основные показания:
- хроническая подагра с тофусами, повреждением суставов на рентгене или частыми приступами (два и более в год);
- мочекислые камни в почках и профилактика их повторного образования;
- рецидивирующие оксалатные камни у людей с гиперурикозурией, когда в сутки с мочой выводится более 800 мг мочевой кислоты (у мужчин) или более 750 мг (у женщин);
- гиперурикемия при химиотерапии опухолей (синдром лизиса опухоли).
По рекомендациям Американского колледжа ревматологии (ACR, 2020) и Европейской лиги против ревматизма (EULAR, 2016) аллопуринол — препарат первой линии для большинства пациентов с подагрой, в том числе при хронической болезни почек стадии 3 и выше. Лечение ведут «до цели»: целевой уровень мочевой кислоты — ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л), а при тяжёлой подагре с тофусами — ниже 5 мг/дл (300 мкмоль/л).
При бессимптомной гиперурикемии, когда повышенная кислота не сопровождается приступами, камнями или тофусами, лекарства обычно не назначают — достаточно коррекции образа жизни и наблюдения.
Побочные эффекты, непереносимость и дозировки при почечных проблемах
Аллопуринол обычно переносится хорошо. Из частых побочных эффектов — тошнота, диарея, головная боль, сонливость, кожная сыпь. Чаще всего они проходят после коррекции дозы или приёма препарата во время еды.
Самая опасная, хотя и редкая, проблема — синдром гиперчувствительности к аллопуринолу (AHS). Это тяжёлая реакция, которая может включать лихорадку, кожную сыпь, увеличение лимфоузлов, эозинофилию, поражение печени и почек. По данным FDA, тяжёлые кожные реакции, включая синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, возникают примерно у 5 из 10 000 пациентов. Риск повышается при почечной недостаточности, приёме тиазидных диуретиков и высоких начальных дозах.
Ген HLA-B*58:01 сильно увеличивает риск тяжёлых реакций. Аллель чаще встречается у людей китайского, корейского, тайского происхождения, а также у афроамериканцев. ACR и CPIC рекомендуют проводить скрининг перед началом терапии у представителей этих групп; при положительном результате аллопуринол обычно противопоказан.
При сниженной функции почек аллопуринол выводится медленнее, поэтому начинают с меньшей дозы и повышают её осторожно. Почечная недостаточность сама по себе не повод отказываться от препарата: исследования показывают, что при правильном подборе дозы целевой уровень мочевой кислоты можно достичь и у пациентов с ХБП.
| eGFR | Начальная доза при подагре |
|---|---|
| 60 мл/мин | 100 мг 1 раз в день |
| 30–60 мл/мин | 50 мг 1 раз в день |
| 15–30 мл/мин | 50 мг через день |
| 5–15 мл/мин | 50 мг 2 раза в неделю |
| <5 мл/мин | 50 мг 1 раз в неделю |
Важно не игнорировать взаимодействия. Аллопуринол усиливает действие антикоагулянтов (варфарин) и повышает токсичность азатиоприна и меркаптопурина. Параллельный приём ампициллина или амоксициллина тоже может увеличить риск сыпи.