Вальпроевая кислота — один из старейших и широко используемых препаратов в неврологии и психиатрии. В России её чаще знают под торговыми названиями Конвулекс, Депакин, Эпилептол и другими. Она работает при разных типах эпилептических припадков, помогает стабилизировать настроение при биполярном расстройстве и снижает частоту приступов мигрени. При этом у препарата серьёзный профиль безопасности: возможно повреждение печени и поджелудочной железы, набор веса и, что особенно важно, высокий риск врождённых пороков и нарушений развития плода при приёме во время беременности.
Эта статья — краткое руководство о том, как действует вальпроевая кислота, при каких состояниях её назначают, какие побочные эффекты и опасности нужно знать, и когда требуется срочная медицинская помощь.
Как действует препарат
Мозг постоянно находится в балансе между возбуждением и торможением. При эпилепсии этот баланс сдвигается в сторону избыточной активности нервных клеток. Вальпроевая кислота усиливает действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), главного тормозного медиатора, и подавляет фермент ГАМК-трансаминазу, который её разрушает. В результате тормозные сигналы становятся сильнее, и нейроны реже возбуждаются «слишком сильно».
Кроме того, вальпроат блокирует потенциал-зависимые натриевые и кальциевые каналы нейронов, что также снижает риск патологической электрической активности. В психиатрии этот механизм связывают с влиянием на протеинкиназу C и другие внутриклеточные пути, которые участвуют в регуляции настроения. При мигрени препарат, по-видимому, уменьшает воспаление вокруг сосудов головного мозга и снижает активацию тройничного нерва.
Вальпроат
Когда назначают
Эпилепсия. Вальпроевая кислота эффективна при отсутствиях, миоклонических, тонико-клонических и некоторых парциальных припадках. Она может применяться как единственный препарат или в сочетании с другими противосудорожными средствами.
Биполярное расстройство. Препарат используют при острых маниакальных эпизодах и для поддерживающей терапии, чтобы уменьшить риск новых приступов мании или депрессии.
Профилактика мигрени. Вальпроат относится к препаратам первой линии для взрослых с эпизодической мигренью — при головных болях менее 15 дней в месяц. Он снижает частоту приступов примерно на 4 эпизода в месяц и удваивает шансы на уменьшение числа приступов как минимум наполовину.
Начинают обычно с низкой дозы и постепенно увеличивают. Дозировка подбирается индивидуально; в некоторых случаях врач назначает контроль концентрации препарата в крови. Пища, особенно жирная, может повышать всасывание, поэтому режим приёма лучше держать постоянным.
Побочные эффекты и серьёзные риски
Частые, но обычно умеренные побочные эффекты включают тошноту, сонливость, головокружение, тремор, увеличение массы тела, выпадение волос и менструальные нарушения у женщин. Некоторым пациентам помогает постепенное повышение дозы или приём с едой.
Печень. Острое повреждение печени встречается редко, но может развиваться быстро и быть опасным для жизни. Риск выше у детей младше двух лет, особенно при политерапии и метаболических заболеваниях. Перед началом лечения и в первые месяцы обычно контролируют печёночные ферменты.
Панкреатит. Воспаление поджелудочной железы — редкое, но потенциально летальное осложнение. Оно может развиться как в первые недели, так и спустя годы после начала приёма. Типичные признаки — сильная боль в верхней части живота, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.
Повышение аммиака в крови. Вальпроат может нарушать утилизацию аммиака, что иногда приводит к спутанности сознания, сонливости, изменению поведения и даже коме. Это состояние называется гипераммонемической энцефалопатией.
Набор веса. До 50 % пациентов отмечают увеличение массы тела, особенно в первые месяцы. Механизм связан с повышением аппетита и изменением обмена веществ. Контроль питания и физической активности помогает, но не всегда полностью решает проблему.
Тератогенность и беременность
Это главное ограничение применения вальпроевой кислоты. Препарат повышает риск врождённых пороков развития: дефектов нервной трубки (в том числе спина бифида), пороков сердца, лицевого черепа и конечностей. Риск дефектов нервной трубки при приёме вальпроата составляет примерно 1–4 %, а общий риск пороков развития в несколько раз выше, чем у пациенток, получающих другие противосудорожные препараты.
Кроме пороков, вальпроат связан с нарушениями нейроразвития. В крупном проспективном исследовании NEAD дети, подвергавшиеся воздействию вальпроата в утробе, в 6 лет имели средний IQ на 7–10 баллов ниже, чем дети, экспонированные карбамазепином, ламотриджином или фенитоином. Также описан повышенный риск аутизма, задержек речи и нарушений внимания.
Регуляторные органы — FDA, EMA, MHRA и NICE — пришли к строгим выводам: вальпроат противопоказан для профилактики мигрени у беременных и женщин детородного возраста без надёжной контрацепции. При эпилепсии и биполярном расстройстве его назначают только тогда, когда другие варианты неэффективны или не переносятся. Женщинам детородного возраста требуется программа профилактики беременности: обсуждение рисков, надёжная контрацепция и регулярное подтверждение информированности.