Тамоксифен — один из самых изученных препаратов в онкологии. Его назначают при гормонозависимом раке молочной железы, после операции для снижения риска рецидива и в некоторых случаях — для профилактики у женщин группы высокого риска. Препарат блокирует действие эстрогена на опухолевые клетки, но при этом частично сохраняет эстрогеноподобный эффект в других тканях. Эта двойственность объясняет и пользу, и побочные эффекты.
Как действует тамоксифен
Тамоксифен относится к группе селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERM). Его молекула конкурирует с эстрогеном за связывание с рецепторами в клетках, но ведёт себя по-разному в разных тканях.
В молочной железе тамоксифен работает как антагонист эстрогеновых рецепторов. Он блокирует сигнал роста, который эстроген посылает опухолевым клеткам. Именно поэтому препарат эффективен при эстроген-положительном (ER+) раке молочной железы.
В эндометрии и костной ткани тамоксифен может действовать как слабый агонист. В костях это защищает от потери плотности у постменопаузальных женщин. В эндометрии такой эффект повышает риск утолщения слизистой, полипов и, редко, рака.
Препарат принимают внутрь, обычно один раз в день. В организме он превращается в активные метаболиты, включая эндоксифен. Их концентрация зависит от ферментов CYP2D6 и CYP3A4, поэтому некоторые лекарства — например, сильные ингибиторы CYP2D6 — могут снижать эффективность.
Когда назначают и кому не подходит
Основные доказанные показания у женщин:
- лечение метастатического или местнораспространённого ER+ рака молочной железы;
- адъювантная терапия после операции у пациенток с ER+ ранним раком молочной железы;
- снижение риска инвазивного рака молочной железы у женщин с протоковой карциномой in situ (DCIS) после операции;
- профилактика рака молочной железы у женщин группы высокого риска по возрасту, семейному анамнезу или результатам биопсии.
Тамоксифен эффективен и у мужчин с гормоноположительным раком молочной железы, хотя такие случаи реже.
Вне официальных показаний
В репродуктологии тамоксифен иногда используют для стимуляции овуляции у женщин с ановуляторным бесплодием. Это применение выходит за рамки основных инструкций и возможно только под контролем врача.
Противопоказания и ситуации, требующие осторожности
Препарат не назначают при беременности и кормлении грудью — тамоксифен может нанести вред плоду. Женщинам репродуктивного возраста нужна надёжная негормональная контрацепция во время приёма и несколько месяцев после отмены.
Дополнительные факторы риска, о которых важно сказать врачу:
- перенесённые тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии или инсульт;
- предрасположенность к тромбозам, в том числе тромбофилии;
- рак эндометрия в анамнезе;
- катаракта или другие заболевания глаз;
- тяжёлые заболевания печени;
- одновременный приём варфарина или других антикоагулянтов.
Побочные эффекты и безопасность
Чаще всего встречаются симптомы, связанные с блокадой эстрогена:
- приливы жара и ночная потливость;
- вагинальные выделения, сухость или зуд;
- нарушения менструального цикла у женщин пременопаузы;
- боли в суставах, усталость;
- изменения настроения, снижение либидо.
Серьёзные, но менее частые побочные эффекты:
- рак эндометрия и утолщение слизистой матки;
- тромбозы вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, инсульт;
- катаракта и редко — изменения сетчатки;
- повышение уровня печёночных ферментов, в редких случаях — поражение печени.
По данным NSABP P-1, у женщин группы высокого риска частота приливов на фоне тамоксифена достигала 80% против 68% на плацебо, а вагинальных выделений — 55% против 35%. Риск тромбоэмболии и инсульта возрастал, особенно у женщин старше 50 лет.
Как принимать и что обсудить с врачом
- Стандартная суточная доза — 20 мг; при метастатическом раке врач может назначить 20–40 мг в сутки.
- Таблетки пьют в одно и то же время, независимо от приёма пищи. Если препарат раздражает желудок, можно принимать во время еды.
- Курс адъювантной терапии обычно составляет 5–10 лет. У постменопаузальных женщин иногда после 2–3 лет тамоксифена переходят на ингибиторы ароматазы.
- Перед началом и во время лечения нужно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах, включая антидепрессанты, гормоны и БАДы.
Что показывают исследования
В исследовании NSABP P-1 у женщин высокого риска тамоксифен снизил частоту инвазивного рака молочной железы на 49% за пять лет по сравнению с плацебо. Риск эстроген-положительных опухолей снизился на 69%. Эти данные легли в основу одобрения препарата для профилактики у группы высокого риска.
Исследования ATLAS и aTTom показали, что продление приёма до 10 лет у некоторых пациенток с ER+ раком даёт дополнительное снижение риска рецидива и смертности. Решение о продлении принимает онколог индивидуально.