Спиронолактон — один из тех препаратов, которые прописывают при совершенно разных проблемах: от отёков при сердечной недостаточности до избыточного оволосения у женщин. Его называют калийсберегающим диуретиком и блокатором альдостерона. Эти два свойства связаны между собой: препарат выводит лишнюю воду, но в отличие от петлевых и тиазидных диуретиков, не «вымывает» калий. При этом главный эффект в кардиологии связан не столько с мочегонным действием, сколько с блокадой вредного влияния альдостерона на сердце и сосуды.
Как действует препарат
Альдостерон — гормон коры надпочечников, который заставляет почки удерживать натрий и воду. При сердечной недостаточности его уровень часто повышен, что усугубляет отёки и перегрузку сердца. Дополнительно альдостерон стимулирует воспаление и фиброз — уплотнение сердечной мышцы и сосудов.
Спиронолактон занимает рецепторы минералокортикоидов в почках и других тканях, не давая альдостерону к ним присоединиться. В почках это приводит к увеличению выделения натрия и воды. В сердце и сосудах — к уменьшению фиброза и перестройки. Именно поэтому препарат работает даже в небольших дозах, когда диуретический эффект едва заметен.
Важный нюанс: спиронолактон не обладает полной избирательностью. Он также взаимодействует с андрогенными и прогестероновыми рецепторами. Это объясняет дерматологические и гормональные эффекты: снижение активности андрогенов в коже полезно при акне и гирсутизме, но у мужчин может вызывать гинекомастию.
Когда назначают
Хроническая сердечная недостаточность с пониженной фракцией выброса. Спиронолактон входит в базовую терапию HFrEF наряду с ингибиторами РААС, бета-блокаторами и SGLT2-ингибиторами. Его назначают пациентам с NYHA II–IV при фракции выброса левого желудочка ≤35 % и удовлетворительной функции почек.
Артериальная гипертензия. Особенно эффективен при резистентной гипертензии, когда давление не снижается тремя препаратами разных групп, включая диуретик. Данные метаанализов показывают дополнительное снижение систолического давления на 20–25 мм рт. ст.
Отёки при циррозе печени и нефротическом синдроме. Препарат помогает при задержке жидкости, устойчивой к ограничению соли и другим диуретикам.
Первичный гиперальдостеронизм. Используется как диагностический и поддерживающий препарат при избытке альдостерона, в том числе до операции или при неоперабельной форме.
Гирсутизм и акне у женщин. При СПКЯ и идиопатическом гирсутизме спиронолактон снижает чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам. Эффект на оволосение накапливается медленно — первые изменения через 2–3 месяца, максимум к 6 месяцам. При акне обычно используют дозы 50–100 мг в сутки, при гирсутизме — выше, под контролем врача.
Побочные эффекты, которые нужно знать
Гиперкалиемия. Это главная опасность. Поскольку спиронолактон «удерживает» калий, его уровень в крови может подняться до опасных значений. Риск выше при сниженной функции почек, сахарном диабете, одновременном приёме ингибиторов АПФ, ARB, ARNI, калийсберегающих диуретиков, калиевых добавок и заменителей соли с калий.
Ухудшение функции почек. Слишком сильное выведение жидкости может снизить объём циркулирующей крови и ухудшить почечный кровоток. Поэтому перед началом и на фоне лечения контролируют креатинин и СКФ.
Гинекомастия и болезненность груди у мужчин. В исследовании RALES гинекомастия развилась примерно у 9 % мужчин. Риск зависит от дозы. Обычно изменения обратимы после отмены препарата.
Гормональные изменения у женщин. Нерегулярные менструации, масталгия, маточные кровотечения. Часто сочетают с комбинированными оральными контрацептивами.
Другие реакции. Тошнота, диарея, головокружение, судороги в ногах, кожная сыпь, редко — тяжёлые аллергические реакции. При циррозе возможно ухудшение печёночной энцефалопатии.
| Параметр | Когда проверять | Почему важно |
|---|---|---|
| Калий в крови | Перед стартом, через 1 неделю, через 1 месяц, затем каждые 6 месяцев | Гиперкалиемия может быть бессимптомной, но опасна для сердца |
| Креатинин, СКФ | Вместе с калиевым профилем | Оценка риска ухудшения функции почек |
| Артериальное давление | На каждом приёме | Диагностика гипотонии, особенно при комбинации с другими препаратами |
Как принимают и на что обращать внимание
Дозы зависят от показания. При сердечной недостаточности обычно начинают с 25 мг один раз в день; при хорошей переносимости через 4 недели повышают до 50 мг. При резистентной гипертензии часто используют 25–50 мг в сутки. При отёках при циррозе доза может быть выше, но старт происходит в стационаре.
Не стоит самостоятельно добавлять калиевые препараты, заменители соли с калий, НПВС или принимать спиронолактон на фоне обезвоживания, рвоты или диареи. Эти ситуации резко повышают риск гиперкалиемии и почечной недостаточности.