Репаглинид — один из старейших представителей группы меглитинидов, пероральное средство для снижения сахара в крови. В отличие от многих таблеток от диабета 2 типа, его принимают не по утрам «навсегда», а только тогда, когда человек собирается есть. Это делает препарат удобным для тех, кто питается нерегулярно, периодически пропускает приёмы пищи или страдает от поздних гипогликемий на других секретагогах.
Как работает
Репаглинид блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы на β-клетках островков Лангерганса. Каналы закрываются, клетка деполяризуется, открываются кальциевые каналы — и инсулин выбрасывается в кровь. Эффект наступает быстро: пик действия — примерно через час, а к четвёртому часу концентрация в плазме падает. Именно поэтому препарат хорошо контролирует скачок глюкозы после еды и редко вызывает гипогликемию натощак.
Механизм похож на сульфонилмочевины, но мягче: репаглинид связывается с другим участком рецептора SUR1, действует короче и с меньшей вероятностью «переводит» инсулиновую секрецию в режим постоянного давления на β-клетки. Между приёмами пищи уровень инсулина обычно не повышается.
Когда назначают
Основное показание — сахарный диабет 2 типа, когда диета и физическая активность не дают нужного контроля гликемии. Врач может выбрать репаглинид в монотерапии или в сочетании с метформином. В отечественных и международных алгоритмах меглитиниды обычно относят к препаратам резерва или второй линии, но у отдельных пациентов они бывают удобнее метформина.
Когда репаглинид может подойти:
- нерегулярный график питания, пропуски еды;
- выраженная постпрандиальная гипергликемия — высокий сахар после еды при относительно нормальном утреннем уровне;
- непереносимость или противопоказания к метформину;
- хроническая болезнь почек, при которой метформин ограничен или противопоказан.
Начальная доза обычно составляет 0,5 мг перед каждым основным приёмом пищи. Если пациент раньше лечился другими пероральными сахароснижающими средствами или HbA1c ≥ 8 %, стартуют с 1 мг. Максимальная разовая доза — 4 мг, суточная — 16 мг. Коррекция дозы проводится не чаще чем раз в 1–2 недели по данным гликемического контроля.
Принимать нужно внутрь за 15–30 минут до еды. Пропустили еду — пропустите таблетку. Иначе риск гипогликемии резко растёт.
Побочные эффекты и риски
Гипогликемия — главная угроза. Она чаще возникает при пропуске еды, избыточной дозе, физической нагрузке, алкоголе, пожилом возрасте и сопутствующей почечной недостаточности. В рандомизированном сравнении с натеглинидом гипогликемия с уровнем глюкозы <50 мг/дл встречалась у 7 % пациентов на репаглиниде.
Масса тела. Приём репаглинида может сопровождаться прибавкой массы, хотя обычно она меньше, чем на сульфонилмочевинах. В одном 16-недельном исследовании прибавка составила в среднем 1,8 кг.
Пищеварение. Иногда — боль в животе, диарея, тошнота, редко рвота или запор. Как правило, эти явления слабые и проходят сами.
Печень. Репаглинид противопоказан при тяжёлых нарушениях функции печени. При лёгкой и умеренной печёночной недостаточности назначают с осторожностью и под контролем печёночных ферментов. Очень редко описывались случаи гепатита и желтухи, причинно-следственная связь не всегда установлена.
Почки. Поскольку препарат биотрансформируется в печени и более чем на 90 % выводится с желчью, его часто используют у пациентов с хронической болезнью почек. Тем не менее при тяжёлой почечной недостаточности врач может скорректировать дозу или выбрать альтернативу.
Взаимодействия. Эффект усиливают алкоголь, гемфиброзил, клопидогрель, макролиды, кетоконазол, циклоспорин, ингибиторы МАО, НПВС, салицилаты, бета-адреноблокаторы. Ослабляют — тиазидные диуретики, глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, тиреоидные гормоны. Бета-блокаторы при этом могут замаскировать симптомы гипогликемии, что особенно опасно.
Что показывают исследования
Меглитиниды в целом снижают HbA1c примерно на 0,5–1,0 %, что сопоставимо с сульфонилмочевинами и метформином. Их сильная сторона — контроль постпрандиальной гликемии. Слабая сторона — отсутствие доказательств влияния на смертность и сердечно-сосудистые исходы, в отличие от метформина, ингибиторов SGLT2 и агонистов ГПП-1. Поэтому при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или высокого сердечно-сосудистого риска врач обычно предпочитает препараты с доказанной сердечно-сосудистой пользой.