Ралоксифен — это лекарственный препарат из группы селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, или СМЭР. В России его чаще знают под торговым названием Эвиста, хотя выпускаются и дженерики. Препарат назначают женщинам в постменопаузе: он помогает укреплять кости и снижает вероятность инвазивного рака молочной железы у отдельных групп пациенток. В отличие от гормональной терапии, ралоксифен не является эстрогеном, но действует на те же рецепторы — причём по-разному в разных тканях.
Механизм действия и показания
Ралоксифен связывается с эстрогеновыми рецепторами и ведёт себя как агонист в одних тканях и как антагонист — в других. В костной ткани он имитирует действие эстрогена: замедляет разрушение кости остеокластами, повышает минеральную плотность и снижает частоту переломов позвонков. В молочной железе и эндометрии, наоборот, блокирует эстрогеновые пути — поэтому не вызывает пролиферацию эндометрия и снижает риск гормонозависимых опухолей.
Основные показания:
- лечение и профилактика остеопороза у женщин после менопаузы;
- снижение риска инвазивного рака молочной железы у постменопаузальных женщин с остеопорозом;
- снижение риска инвазивного рака молочной железы у постменопаузальных женщин из группы высокого риска.
Важно: ралоксифен не лечит уже существующий рак молочной железы и не предотвращает его рецидив. Он также не защищает от неинвазивных форм рака, таких как дуктальная карцинома in situ.
Как принимать
Обычная доза — 60 мг внутрь один раз в день, независимо от приёма пищи. Курс длительный, иногда — годами. Для достижения эффекта важно обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D: чаще всего рекомендуют 1200 мг кальция и 800–1000 МЕ витамина D в сутки, если их невозможно получить с пищей. Перед плановыми операциями или длительной иммобилизацией препарат обычно отменяют минимум за 72 часа и возобновляют, когда пациентка снова начинает ходить.
Противопоказания и меры предосторожности
Ралоксифен подходит не всем. Его не назначают при:
- беременности и кормлении грудью;
- активном тромбозе или перенесённой венозной тромбоэмболии в анамнезе, включая тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию лёгочной артерии и тромбоз вен сетчатки;
- тяжёлых нарушениях функции печени или почек;
- маточных кровотечениях неясного происхождения;
- повышенной чувствительности к ралоксифену.
С осторожностью применяют у женщин с факторами риска инсульта: перенесённый инсульт или транзиторную ишемическую атаку, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, курение. Препарат не предназначен для женщин в пременопаузе: его безопасность в этом возрасте не изучена, а при случайной беременности возможен вред плоду. Мужчинам ралоксифен не назначают.
Побочные эффекты и безопасность
Чаще всего ралоксифен переносится умеренно. Типичные нежелательные реакции:
- приливы жара, особенно в первые месяцы;
- спазмы икроножных мышц;
- периферические отёки;
- артралгии и головные боли.
Серьёзные, но редкие риски требуют внимания:
- венозная тромбоэмболия — тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии, чаще в первые четыре месяца терапии;
- тромбоз вен сетчатки;
- повышенный риск смерти от инсульта у женщин с ишемической болезнью сердца или множественными факторами риска сердечно-сосудистых событий.
Курение и длительная неподвижность повышают риск тромбоза. Поэтому при дальних перелётах или постельном режиме стоит периодически вставать и двигаться, а перед операциями — обсудить с врачом временную отмену препарата.
Доказательная база
Ключевые данные по ралоксифену получены в трёх крупных рандомизированных исследованиях.
В исследовании MORE, в котором участвовало 7705 постменопаузальных женщин с остеопорозом, ралоксифен 60 мг в сутки снизил риск новых переломов позвонков на 30–55% в зависимости от наличия переломов в анамезе. При этом препарат повысил минеральную плотность кости в поясничном отделе и шейке бедра на 2–3%. Вторичный анализ показал снижение частоты инвазивного рака молочной железы, преимущественно рецепторположительного.
В исследовании RUTH ралоксифен не снизил риск ишемической болезни сердца, но уменьшил частоту инвазивного рака молочной железы и клинических переломов позвонков. Главный вывод — пользу от приёма препарата нужно взвешивать против риска тромбозов и инсульта, особенно у пациенток с сосудистой патологией. В STAR ралоксифен и тамоксифен продемонстрировали близкую эффективность в снижении риска инвазивного рака молочной железы, при этом у ралоксифена было меньше тромбоэмболических осложнений и рака матки.