Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространённых онкологических заболеваний у женщин. Около 70–75 % случаев относится к гормонозависимому подтипу, при котором опухолевые клетки несут рецепторы к эстрогену (ER) и/или прогестерону (PR) и используют эти гормоны как «топливо» для роста. Именно такой диагноз поставили Евгении Плотниковой из Санкт-Петербурга: в 2019 году она сама обнаружила образование при самообследовании груди — навык, которому её научил маммолог ещё в юности. Инвазивный рак молочной железы, мультицентричная форма, стадия 2а. После операции, химиотерапии и гормонотерапии Евгения находится в ремиссии. Её история — иллюстрация того, что современное лечение позволяет жить полноценной жизнью. Но что стоит за медицинскими терминами — и что нужно знать каждой женщине?
Что такое гормонозависимый рак молочной железы
Гормонозависимый РМЖ (или ER/PR-положительный) — опухоль, клетки которой экспрессируют рецепторы к эстрогену и/или прогестерону. Гормоны связываются с этими рецепторами и запускают деление клеток. Это объясняет, почему такие опухоли чаще возникают у женщин старше 40 лет и активно реагируют на гормонотерапию.
Иммуногистохимический анализ (ИГХ) — стандартный метод определения рецепторного статуса — выполняется из биопсийного или операционного материала. Он также оценивает HER2-статус и Ki-67 (показатель пролиферативной активности опухоли). Совокупность этих данных определяет молекулярно-биологический подтип опухоли и стратегию лечения.
Стадия 2а: что это означает
Стадирование РМЖ проводится по международной классификации TNM (AJCC, 8-е издание). Стадия 2а соответствует одному из следующих вариантов:
- опухоль до 2 см с поражением 1–3 подмышечных лимфоузлов;
- опухоль 2–5 см без поражения лимфоузлов.
Стадия 2а относится к ранним стадиям РМЖ, при которых опухоль ещё не распространилась за пределы регионарных лимфоузлов. Это принципиально важно: именно при ранних стадиях терапия наиболее эффективна.
Следует знать, что клинически установленная стадия (до операции) и патоморфологическая (после изучения удалённого препарата) могут различаться. Именно это произошло у Евгении: первоначально предполагалась I стадия, однако постоперационная гистология уточнила — IIA.
Лечение: хирургия, химиотерапия, гормонотерапия
Современный стандарт лечения ранних стадий гормонозависимого РМЖ включает несколько компонентов, которые подбираются индивидуально с учётом стадии, молекулярного подтипа, возраста и сопутствующих факторов.
Хирургическое лечение
При ранних стадиях возможны два варианта:
- Органосохраняющая операция (секторальная резекция с последующей лучевой терапией на молочную железу) — предпочтительна для большинства пациенток при технической возможности;
- Мастэктомия — удаление молочной железы, показана при мультицентричных опухолях, большом размере относительно объёма груди или по желанию пациентки.
Евгении была выполнена мастэктомия с одномоментной пластикой. Такая комбинация — мастэктомия плюс реконструкция в одну операцию — давно является стандартной практикой и позволяет сократить число вмешательств.
Международные рекомендации ESMO подчёркивают: органосохраняющая операция в сочетании с лучевой терапией онкологически эквивалентна мастэктомии при ранних стадиях. Выбор — за пациенткой совместно с хирургом.
Химиотерапия
Необходимость химиотерапии при гормонозависимом РМЖ определяется индивидуально — на основе стадии, Ki-67, результатов геномных тестов (например, Oncotype DX или MammaPrint) и других факторов риска. При IIA стадии с неблагоприятными прогностическими факторами она показана. Современные схемы значительно лучше переносятся, чем 10–15 лет назад: противорвотные препараты эффективно контролируют тошноту, а сопроводительная терапия снижает риск инфекционных осложнений.
Для сохранения венозного доступа при многокурсовой химиотерапии устанавливается венозный порт-катетер — подкожное устройство, которое избавляет от многократных венепункций. Евгения упоминает, что именно медсёстры настояли на его установке — и была права.
Гормонотерапия (эндокринная терапия)
Для гормонозависимого РМЖ это ключевой компонент лечения. Гормонотерапия снижает уровень эстрогенов или блокирует их связывание с рецепторами опухолевых клеток.
Основные препараты:
- Тамоксифен — блокирует ER; стандарт для пременопаузальных женщин, применяется 5–10 лет;
- Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, экземестан) — снижают синтез эстрогенов; применяются у постменопаузальных женщин или в сочетании с подавлением функции яичников у молодых пациенток;
- Подавление функции яичников (ЛГРГ-агонисты или хирургическая овариэктомия) — назначается при высоком риске у пременопаузальных женщин, часто в комбинации с экземестаном.
Евгения получала гормонотерапию в течение 4 лет на момент интервью. Это согласуется с рекомендациями: стандартный курс составляет 5 лет, при высоком риске возможно продление до 10 лет.
Побочные эффекты гормонотерапии могут включать: приливы жара, сухость влагалища, боли в суставах (при ингибиторах ароматазы), снижение плотности костей. Все эти явления обсуждаются с лечащим врачом и в большинстве случаев поддаются коррекции — важно не прекращать терапию самостоятельно.
Наблюдение и ремиссия
Ремиссия — это отсутствие признаков активного онкологического процесса по клиническим и инструментальным данным. При раннем гормонозависимом РМЖ после завершения основного лечения говорят о полной клинической ремиссии, если нет данных за рецидив или метастазы.
Важно понимать: ремиссия — не синоним выздоровления в абсолютном смысле, а обозначение состояния, при котором болезнь не проявляет себя. При гормонозависимом РМЖ возможен поздний рецидив (через 5–15 лет), поэтому регулярное наблюдение необходимо бессрочно.
Стандартный план наблюдения после лечения:
- Клинический осмотр онкологом / маммологом — первые 2 года каждые 3–6 месяцев, затем ежегодно;
- Маммография контралатеральной железы (или УЗИ) — ежегодно;
- Денситометрия (при приёме ингибиторов ароматазы) — исходно и в динамике;
- Гинекологический осмотр — ежегодно (при приёме тамоксифена — с вниманием к симптомам со стороны эндометрия).
Рутинные анализы крови, ПЭТ/КТ и маркёры (CA 15-3, CEA) при отсутствии симптомов для скрининга рецидива не рекомендованы — это не повышает выявляемость рецидива и не улучшает выживаемость.
Прогноз
При гормонозависимом РМЖ ранних стадий прогноз, как правило, благоприятный. По данным систематического обзора с метаанализом, 5-летняя выживаемость без признаков инвазивного рака при эндокринной монотерапии у пациенток с ER-положительными опухолями без поражения лимфоузлов превышает 93 %. При правильно подобранном лечении и регулярном наблюдении большинство пациенток с IIA стадией живут полноценной, активной жизнью. Евгения после завершения основного лечения вышла на работу через 2 недели после мастэктомии, продолжила гормонотерапию и поступила на первый курс клинической психологии — факт, говорящий сам за себя.
Психологическая и социальная поддержка
Психологическое восстановление — такая же часть лечения, как хирургия и лекарства. Получение диагноза вызывает острый стресс, тревогу и изменение восприятия будущего. Евгения говорит о «жёстком месиве в голове» — это нормальная реакция. Поддержка психолога, групп взаимопомощи (в том числе «равных консультантов» — людей, прошедших лечение) и близкого окружения значимо влияет на качество жизни и приверженность терапии.
В России работают фонды и пациентские сообщества, оказывающие психологическую помощь онкологическим пациентам. В частности, Евгения является равным консультантом фонда «Александра», помогая другим пациентам.
Когда обратиться к врачу
Незамедлительно обратитесь к онкологу или маммологу при появлении:
- нового уплотнения или узла в молочной железе или подмышечной области;
- изменения формы, размера или контура молочной железы;
- втяжения или сморщивания кожи, изменения соска (втяжение, выделения — особенно кровянистые);
- не проходящих болей в костях, спине или грудной клетке;
- стойкого кашля, одышки без явной причины;
- любых новых симптомов во время или после гормонотерапии, которые беспокоят вас.
Самообследование груди — не замена маммографии, но важная привычка: именно оно помогло Евгении обнаружить опухоль на ранней стадии.