Пембролизумаб — это противоопухолевый препарат из группы ингибиторов иммунных контрольных точек. В России он зарегистрирован под торговым названием Кейтруда, в других странах чаще встречается как Keytruda. Препарат не действует на раковую клетку напрямую: он помогает собственной иммунной системе распознать опухоль и начать её атаковать. Изначально пембролизумаб одобрили для распространённой меланомы, но со временем показания расширились до немелкоклеточного рака лёгкого, лимфомы Ходжкина, рака головы и шеи, уротелиального рака и ряда других опухолей с особенными молекулярными характеристиками.
Пембролизумаб вводят внутривенно в онкологическом стационаре или дневном стационаре под контролем врача.
Как действует пембролизумаб
Раковые клетки могут использовать иммунный «тормоз» PD-1/PD-L1, чтобы избежать атаки лимфоцитов. На поверхности Т-клеток находится рецептор PD-1. Когда он связывается с лигандом PD-L1 на опухолевой клетке, Т-клетка «отключается».
Пембролизумаб — гуманизированное моноклональное антитело IgG4 — блокирует PD-1. Это мешает связи с PD-L1/PD-L2 и возвращает Т-клеткам способность атаковать опухоль. По данным NCBI StatPearls, такой механизм лежит в основе устойчивых ответов у части пациентов.
Иммунотерапия не заменяет химиотерапию в каждой ситуации
Когда назначают
Показания к пембролизумабу расширяются; конкретный список зависит от регистрационного статуса и рекомендаций. Согласно инструкции, отражённой в справочниках РЛС и Видаль, препарат применяют при:
- неоперабельной или метастатической меланоме;
- немелкоклеточном раке лёгкого — монотерапия при высокой PD-L1 или в сочетании с химиотерапией;
- рецидивирующем или метастатическом раке головы и шеи после платиновой терапии;
- классической лимфоме Ходжкина при рефрактерности или рецидиве;
- локально распространённом или метастатическом уротелиальном раке;
- солидных опухолях с MSI-H/dMMR или высокой мутационной нагрузкой (TMB-H) — «тканево-независимые» показания;
- ряде других опухолей: желудка, пищевода, шейки матки, почки, печени, молочной железы и др.
При раке лёгкого экспрессия PD-L1 определяет, подойдёт ли монотерапия или нужна комбинация с химиотерапией. Опухоли с MSI-H/dMMR обычно накапливают много мутаций и заметнее иммунной системе.
Ограничения, побочные эффекты и безопасность
Кому не подходит и что важно учесть
Абсолютное противопоказание — тяжёлая аллергия на пембролизумаб или вспомогательные вещества. С осторожностью назначают при:
- активных аутоиммунных заболеваниях;
- приёме иммуносупрессоров или системных глюкокортикоидов;
- перенесённой трансплантации твёрдых органов или костного мозга;
- иммуноопосредованных реакциях после других ингибиторов контрольных точек;
- беременности и кормлении грудью;
- активных инфекциях, включая ВИЧ, гепатиты B и C — решение индивидуально.
Активное аутоиммунное заболевание может обостриться из-за усиления иммунитета. После трансплантации существует риск отторжения трансплантата.
Частые и серьёзные побочные эффекты
Частые реакции при монотерапии: усталость, сыпь, зуд, диарея, тошнота, снижение аппетита, кашель, лихорадка. Многие лёгкие и проходят после коррекции режима.
Опаснее иммуноопосредованные эффекты:
- Пневмонит — одышка, кашель, нехватка воздуха.
- Колит — сильная диарея, боль в животе, кровь в стуле.
- Гепатит — повышение печёночных ферментов, иногда жёлтуха.
- Эндокринопатии — гипотиреоз, гипертиреоз, гипофизит, диабет 1 типа, недостаточность надпочечников.
- Кожные реакции — сыпь, витилиго, редко тяжёлые буллёзные поражения.
- Инфузионные реакции — озноб, лихорадка, гипотензия, редко анафилаксия.
- Редко, но тяжело — миокардит, менингит, миастения, нефрит.
Лечение иммуноопосредованных реакций часто требует отмены препарата и глюкокортикоидов. Тяжёлые случаи могут потребовать госпитализации.
Доказательная база
Ключевые данные о пембролизумабе получены в исследованиях серии KEYNOTE.
- KEYNOTE-006 — фаза III при неоперабельной или метастатической меланоме. Пембролизумаб улучшил общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования по сравнению с ипилимумабом при меньшей токсичности.
- KEYNOTE-024 — фаза III при метастатическом НМРЛ с PD-L1 ≥50 %. Пембролизумаб превосходил платиновую химиотерапию по выживаемости.
- KEYNOTE-001 — ранняя фаза I/II, заложившая основу для регистрационных исследований при меланоме и НМРЛ.
Как вводят и на что обратить внимание
Взрослым обычно назначают 200 мг внутривенно каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель. Детям — 2 мг/кг (максимум 200 мг) каждые 3 недели. Курс продолжают до прогрессирования, неприемлемой токсичности или максимального числа циклов.
Перед инфузией врач оценивает анализы крови, функцию щитовидной железы, печени и почек. Медперсонал следит за реакциями во время введения. Некоторые побочные эффекты могут появиться с задержкой, поэтому важны назначенные сроки наблюдения.