Нестабильная стенокардия — это форма острого коронарного синдрома. Иными словами, это сигнал о том, что в сердце начинается серьёзная неприятность: атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии трескается, к ней прилипают тромбоциты, формируется тромб, и просвет сосуда резко сужается. Мышца сердца недополучает кислород. Если тромб полностью перекроет сосуд, разовьётся инфаркт. Поэтому нестабильную стенокардию нельзя списать на переутомление или погоду — её нужно распознать и срочно обратиться за помощью.
Что происходит в сердце
При ишемической болезни сердца стенки коронарных артерий поражены атеросклерозом. Нестабильную стенокардию чаще всего вызывает разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки. К образовавшейся ранке липнут тромбоциты, активируется свёртывание, и в сосуде растёт тромб. Просвет сужается настолько, что кровь едва проходит даже в покое. Иногда к этому добавляется спазм сосуда. Результат один: сердечная мышца страдает от нехватки кислорода.
Отличие от стабильной стенокардии простое. Стабильная возникает при нагрузке, проходит в покое и быстро снимается нитроглицерином. Нестабильная может начаться в любой момент, в том числе ночью или в состоянии покоя, длится дольше обычного, чаще повторяется и перестаёт реагировать на привычные таблетки. Иногда это вообще первый приступ в жизни.
Как распознать симптомы
Классическая картина — давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной или в левой половине груди. Она может отдавать в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, спину или подложечную область. Часто сопровождается:
- одышкой;
- обильным потоотделением;
- тошнотой;
- страхом смерти;
- головокружением или обмороком.
Не у всех боль типичная. У пожилых, женщин и людей с диабетом болевой синдром может быть стёртым: вместо боли в груди — резкая слабость, одышка, тошнота или обморок. Поэтому любое новое или резко изменившееся недомогание из этого списка требует внимания.
Боль, которая проходит после отдыха — стенокардия. Боль, которая не проходит, — уже повод для скорой.
Что делать при приступе
| Что | Когда | Что делать |
|---|---|---|
| Боль в груди при нагрузке, которая проходит в покое | Периодически повторяется | Записаться к кардиологу в ближайшие дни |
| Боль в покое или при небольшой нагрузке | Длится более 15–20 минут | Вызвать скорую, не ехать самому |
| Боль с потливостью, тошнотой, одышкой или обмороком | Прямо сейчас | Вызвать скорую |
| Боль не проходит после приёма нитроглицерина | Через 5 минут после таблетки | Вызвать скорую |
Если приступ случился, нужно прекратить любую нагрузку, сесть или лечь в удобное положение и вызвать скорую. Не стоит ехать в больницу на машине или такси: по дороге может развиться инфаркт, аритмия или остановка сердца, и помощь рядом не будет.
Как врач ставит диагноз
Первым делом — ЭКГ. Рекомендации ESC 2023 и BMJ Best Practice требуют сделать и интерпретировать её в течение 10 минут от первого контакта с медиком. ЭКГ может показать признаки ишемии, но часто бывает почти нормальной, особенно в промежутках между приступами. Поэтому важен анализ крови на высокочувствительный тропонин: при нестабильной стенокардии он не поднимается выше 99-го перцентиля, а при инфаркте — поднимается.
Также назначают общий анализ крови, биохимию, рентген грудной клетки, липидный профиль и иногда эхокардиографию. Если подозрение на нестабильную стенокардию сохраняется, а тропонины нормальные, проводят нагрузочные тесты или КТ-коронарографию. Для оценки риска применяют шкалы GRACE и TIMI: они помогают решить, насколько срочно нужна инвазивная диагностика.
Что делают в больнице
Основа острого лечения — антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. Обычно пациент получает ацетилсалициловую кислоту и ингибитор P2Y12, а также антикоагулянт. Это снижает риск роста тромба и перехода к инфаркту. Для облегчения боли и ишемии используют нитраты, бета-блокаторы и, при необходимости, кислород.
Высокорисковым пациентам, особенно при подъёме тропонинов или динамических изменениях на ЭКГ, показана ранняя коронарография и, если нужно, чрескожная коронарная интервенция или шунтирование. ESC 2023 рекомендует провести ангиографию в первые 24 часа для высокорисковой группы и немедленно — при гемодинамической нестабильности, рефрактерной боли или угрожающих аритмиях.
Долгосрочная терапия направлена на контроль факторов риска: отказ от курения, снижение артериального давления, лечение диабета, приём статинов, физическую активность и соблюдение назначенной схемы антиагрегантной терапии.
Чем отличается от других болей
- Стабильная стенокардия — боль возникает при ходьбе, подъёме, стрессе, быстро проходит в покое и после нитроглицерина.
- Инфаркт миокарда — боль ещё сильнее и длительнее, на ЭКГ — подъём ST, в крови растут тропонины.
- Изжога и рефлюкс — жжение за грудиной после еды, связано с положением тела, не сопровождается потливостью и отдачей в руку.
- Мышечно-скелетная боль — усиливается при движении, нажатии на грудную клетку, глубоком вдохе.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии или расслоение аорты — тоже требуют скорой помощи, но имеют другие признаки.
Самостоятельно разобраться, что именно болит, непросто и опасно. Лучше перестраховаться.