Ивабрадин — препарат, который снижает частоту сердечных сокращений, не влияя на силу сокращения сердца. В России его чаще встречают под торговыми названиями Кораксан и Прокоралан. Его назначают при хронической сердечной недостаточности с пониженной фракцией выброса и при стабильной стенокардии. Главное отличие от бета-блокаторов — селективное действие на синусовый узел, благодаря которому сердце бьётся реже, но не слабее.
Как действует ивабрадин
Сердце само задаёт ритм благодаря клеткам синусового узла. В них есть специальные ионные каналы, через которые течёт так называемый «funny»-ток If. Этот ток отвечает за скорость диастолической деполяризации — проще говоря, за то, как часто генерируется импульс.
Ивабрадин избирательно блокирует If-каналы. ЧСС падает примерно на 10 ударов в минуту в покое и при нагрузке. Важный нюанс: препарат действует только при синусовом ритме. При мерцательной аритмии он не контролирует частоту желудочков, потому что не влияет на атриовентрикулярный узел. Также он не снижает артериальное давление и не угнетает сократимость миокарда — это отличает его от бета-блокаторов и некоторых блокаторов кальциевых каналов.
Если синусовый узел работает правильно, ивабрадин помогает сердцу экономить кислород, удлиняя диастолу
Когда назначают и кому противопоказан
Показания
В клинической практике ивабрадин используют в двух основных ситуациях.
- Хроническая сердечная недостаточность с пониженной фракцией выброса (HFrEF). Препарат добавляют к базовой терапии — ингибиторам РААС, бета-блокаторам, минералокортикоидным антагонистам и SGLT2-ингибиторам — если пациент остаётся в синусовом ритме с ЧСС ≥70 уд/мин, несмотря на приём бета-блокатора в максимально переносимой дозе. Если бета-блокатор не переносится или противопоказан, ивабрадин может заменить его для контроля ЧСС.
- Хроническая стабильная стенокардия. Его назначают для уменьшения частоты приступов и улучшения переносимости физической нагрузки, чаще всего когда бета-блокаторы не подходят или недостаточно эффективны.
Противопоказания и меры предосторожности
Ивабрадин не подходит всем. Абсолютные ограничения включают:
- острую или нестабильную сердечную недостаточность;
- выраженную артериальную гипотензию (систолическое АД <90 мм рт.ст.);
- синдром больного синусового узла или синоатриальную блокаду без искусственного водителя ритма;
- АV-блокаду II–III степени без водителя ритма;
- мерцательную аритмию или трепетание предсердий;
- тяжёлую печёночную недостаточность;
- беременность и период лактации;
- одновременный приём сильных ингибиторов CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол, макролиды, ингибиторы протеазы ВИЧ) или верапамила/дилтиазема.
С осторожностью назначают при умеренной печёночной недостаточности, тяжёлой почечной недостаточности, склонности к гипотонии, после недавнего инсульта и у пациентов старше 75 лет.
Побочные эффекты и доказательная база
Самые известные нежелательные явления связаны именно с механизмом действия.
- Брадикардия. ЧСС может опуститься ниже 50 уд/мин, особенно в первые недели. Иногда появляются головокружение, усталость, одышка.
- Световые явления (фосфены). Пациенты описывают кратковременные яркие пятна, вспышки или гало в поле зрения, чаще при резкой смене освещения. Обычно это проходит в первые два месяца.
- Фибрилляция предсердий. Риск повышен по сравнению с плацебо, поэтому при появлении нерегулярного сердцебиения нужна ЭКГ.
Из желудочно-кишечного тракта встречаются тошнота, запор или диарея; иногда — головная боль.
Как принимать: дозы и важные детали
Обычная начальная доза — 5 мг дважды в день. Через 2–4 недели врач может повысить дозу до 7,5 мг дважды в день, если ЧСС остаётся выше 60 уд/мин и препарат переносится. Если ЧСС падает ниже 50 уд/мин или появляются симптомы брадикардии, дозу снижают до 2,5 мг дважды в день или отменяют препарат.
Практические моменты:
- таблетки принимают внутрь утром и вечером во время еды;
- нельзя пить грейпфрутовый сок — он повышает концентрацию ивабрадина;
- перед началом и при каждой корректировке дозы врач оценивает ЧСС, желательно серийными измерениями, ЭКГ или Холтером;
- при развитии мерцательной аритмии приём обычно прекращают, потому что препарат теряет эффективность.