Клопидогрель — один из самых распространённых препаратов, который назначают после инфаркта миокарда, ишемического инсульта, а также после установки коронарного стента. Его задача простая: сделать тромбоциты менее липкими, чтобы на месте повреждённого сосуда не образовался тромб. В отличие от аспирина, который действует по другому механизму, клопидогрель блокирует рецептор P2Y12 на поверхности тромбоцита. Часто эти два препарата используют вместе — такая комбинация называется двойной антиагрегантной терапией (ДАГТ).
Препарат выпускается в таблетках по 75 мг. В острых ситуациях врач может назначить «загрузочную» дозу 300 мг, чтобы эффект наступил быстрее. После этого переходят на поддерживающую дозу 75 мг один раз в день.
Как действует клопидогрель
Клопидогрель — это пролекарство. Попав в организм, он сначала проходит двухступенчатое превращение в печени с участием ферментов цитохрома P450, в первую очередь CYP2C19. Уже активный метаболит необратимо связывается с рецептором P2Y12 на мембране тромбоцита.
Этот рецептор обычно отвечает на аденозиндифосфат (АДФ) — молекулу, которая «подключает» тромбоциты к процессу агрегации. Когда P2Y12 заблокирован, тромбоциты перестают усиленно слипаться, и риск формирования тромба на повреждённой атеросклеротической бляшке падает. Эффект длится столько, сколько живёт тромбоцит — около 7–10 дней. Именно поэтому перед плановыми операциях препарат обычно отменяют заранее: полное восстановление функции тромбоцитов занимает примерно 5 дней.
Когда назначают
Клопидогрель показан при нескольких состояниях:
- Острый коронарный синдром — нестабильная стенокардия, инфаркт без подъёма ST и инфаркт с подъёмом ST. В этих случаях его используют вместе с аспирином, часто на фоне чрескожного коронарного вмешательства.
- После инфаркта миокарда — для вторичной профилактики повторного инфаркта.
- После ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки — для снижения риска повторного инсульта.
- При симптоматическом атеросклерозе периферических артерий — например, перемежающейся хромоте.
- После стентирования — клопидогрель в составе ДАГТ помогает предотвратить тромбоз стента, особенно в первые месяцы после процедуры.
Продолжительность приёма зависит от причины назначения. После острого коронарного синдрома с установкой стента ДАГТ обычно продолжается около 12 месяцев, если риск кровотечения не заставляет сократить срок. Затем чаще всего переходят на один препарат — аспирин или клопидогрель. Конкретное решение принимает врач с учётом риска повторных тромбозов и риска кровотечений.
Побочные эффекты, взаимодействия и риск кровотечений
Кровотечение — самое частое и серьёзное осложнение. Оно может проявиться как носовое, десневое, кожные синяки или, что опаснее, желудочно-кишечное и внутричерепное кровотечение. В исследовании CURE частота крупных кровотечений при сочетании клопидогреля с аспирином была выше, чем на аспирине одном: 3,7 % против 2,7 %.
Кроме кровотечений, встречаются:
- тошнота, диарея, боли в животе;
- кожная сыпь, зуд;
- головная боль, головокружение;
- редко — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), состояние, при котором резко падает число тромбоцитов и повреждаются мелкие сосуды.
Важные взаимодействия:
- Ингибиторы протонной помпы. Омепразол и эзомепразол заметно снижают активность клопидогреля, потому что конкурируют за фермент CYP2C19. При необходимости защиты желудка обычно выбирают пантопразол.
- НПВП и антикоагулянты. Ибупрофен, диклофенак, варфарин или прямые оральные антикоагулянты вместе с клопидогрелем повышают риск кровотечения.
- Опиоиды. Морфин и его аналоги могут замедлить всасывание клопидогреля, поэтому в остром периоде инфаркта врачи иногда выбирают другие пути введения антиагреганта.
Проблема не в том, что клопидогрель «плохой», а в том, что он работает слишком хорошо: любая микротравма может кровоточить дольше обычного.
Что говорят исследования
Крупнейшее исследование CAPRIE сравнивало клопидогрель с аспирином у почти 20 тысяч пациентов с недавним инфарктом, инсультом или периферическим атеросклерозом. За средний срок наблюдения 1,91 года группа на клопидогреле имела на 8,7 % меньше сердечно-сосудистых событий, чем группа на аспирине. При этом профиль безопасности был не хуже, а риск желудочно-кишечного кровотечения — даже ниже.
В исследовании CURE у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма ST добавление клопидогреля к аспирину снизило риск сочетанной конечной точки — смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта или инсульта — с 11,4 % до 9,3 %.