Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. При ней сокращения верхних и нижних камер сердца перестают быть согласованными: часть импульсов задерживается, не доходит или пропадает вовсе. Степень блокады определяет, насколько серьёзна ситуация и нужен ли кардиостимулятор.
Что происходит при АВ-блокаде
Сердце сокращается благодаря электрическим сигналам. Сначала импульс возникает в синусовом узле правого предсердия, проходит через предсердия, затем через атриовентрикулярный узел и далее по проводящей системе желудочков. Если на пути возникает задержка или обрыв, говорят об АВ-блокаде.
На ЭКГ это выглядит как удлинение интервала PQ/PR, пропуск желудочковых сокращений или полная независимость предсердий и желудочков. Иногда человек ничего не чувствует, иногда — головокружение, слабость, одышка, обмороки.
Причины разные:
- возрастные изменения проводящей системы, в том числе фиброз;
- ишемия и инфаркт миокарда;
- миокардит, в том числе при болезни Лайма;
- саркоидоз и другие инфильтративные заболевания сердца;
- врождённые или наследственные заболевания, например мышечные дистрофии;
- лекарства: дигоксин, бета-блокаторы, некоторые блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические препараты;
- гипоксия, в том числе при обструктивном апноэ сна;
- повышенное внутричерепное давление, гипертиреоз, гипотермия, электролитные нарушения.
Главный вопрос не «какая степень блокады на экг?», а «почему она возникла и есть ли симптомы».
Степени блокады и их значение
| Степень | Что видно на ЭКГ | Когда беспокоиться | Что обычно делают |
|---|---|---|---|
| I степень | PQ/PR > 200 мс, каждый импульс доходит до желудочков | Обычно не беспокоит | Наблюдение, исключить лекарства и вторичные причины |
| II степень, Mobitz I | Постепенное удлинение PQ до пропущенного удара, затем цикл повторяется | Часто без симптомов, особенно ночью | Наблюдение; кардиостимулятор при симптомах или локализации ниже АВ-узла |
| II степень, Mobitz II | Внезапный пропуск желудочкового комплекса без удлинения PQ | Опасно: может перейти в полную блокаду | Оценка электрофизиологом; обычно показан кардиостимулятор |
| III степень | Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга | Всегда серьёзно, даже без симптомов | Постоянный кардиостимулятор; лечение причины, если она обратима |
Как выбирают лечение
Лечение зависит от причины. Если блокада вызвана лекарством, инфекцией, ишемией или миокардитом, устранение причины может уменьшить или убрать блокаду. В острых случаях, пока не установлен кардиостимулятор, врач может использовать атропин, дофамин или изопротеренол, а при нестабильном состоянии — временную трансвенозную стимуляцию.
Постоянный кардиостимулятор — основной метод лечения при необратимых нарушениях проводимости. Существуют разные варианты:
- Традиционный двухкамерный кардиостимулятор — стимулирует предсердие и желудочек, сохраняя естественную последовательность сокращений.
- Безэлектродный кардиостимулятор — маленький устройство имплантируется прямо в желудочек через катетер, без кармана под кожей и проводов. Подходит далеко не всем, но снижает риск инфекций и осложнений, связанных с электродами.
- Стимуляция пучка Гиса — электрод устанавливается в области пучка Гиса, чтобы импульс распространялся по естественной проводящей системе. Врачи считают этот способ наиболее физиологичным у пациентов с АВ-блокадой и сохранённой функцией левого желудочка.
Современные руководства рекомендуют двухкамерную стимуляцию вместо однокамерной желудочковой, чтобы снизить риск синдрома кардиостимулятора и улучшить качество жизни. При значительной доле желудочковой стимуляции и сниженной фракции выброса левого желудочка рассматривают физиологичные методы: стимуляцию пучка Гиса или области левой ножки пучка Гиса.