Амиодарон — один из самых мощных препаратов для лечения нарушений сердечного ритма. Его назначают при мерцательной аритмии, желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков, когда другие лекарства не справляются или противопоказаны. Эффект от него развивается медленно, а сам препарат накапливается в организме на долгие месяцы. Поэтому важно не только принимать его так, как сказал врач, но и регулярно проходить обследования: амиодарон может поражать щитовидную железу, лёгкие, печень, кожу и глаза.
Как действует амиодарон
По классификации Воган-Уильямса амиодарон считается препаратом III класса: его главный механизм — блокада калиевых каналов. Это замедляет восстановление электрической активности клеток сердца, удлиняет потенциал действия и увеличивает рефрактерный период. На ЭКГ это выглядит как удлинение интервала QT и немного — QRS.
В отличие от «чистых» представителей III класса, амиодарон обладает смешанным действием. Он также блокирует натриевые и кальциевые каналы, ослабляет адренергическое влияние на сердце и замедляет проводимость в синусовом и атриовентрикулярном узлах. Благодаря этому он работает при разных видах аритмий, но именно широта действия объясняет и его побочные эффекты — от брадикардии до поражения внутренних органов.
Препарат очень липофилен: он активно накапливается в жировой ткани, мышцах, печени, лёгких и щитовидной железе. Период полувыведения измеряется неделями, поэтому терапевтический эффект накапливается постепенно, а побочные реакции могут появиться и после отмены.
Когда назначают
В инструкции FDA амиодарон зарегистрирован для лечения рецидивирующей фибрилляции желудочков и гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии, если другие препараты не помогли. В клинической практике его используют шире.
Амиодарон часто выбирают для поддержания синусового ритма при мерцательной аритмии у пациентов с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца или гипертрофией левого желудочка — тогда флекаинид и пропафенон противопоказаны. Внутривенно его могут применять для купирования быстрого желудочкового ответа при мерцательной аритмии, особенно при декомпенсации сердечной недостаточности, когда бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов не подходят. В реанимации амиодарон остаётся одним из препаратов при фибрилляции желудочков, устойчивой к дефибрилляции.
Решение о назначении всегда взвешивает пользу и риски. Если аритмия не угрожает жизни, сначала пробуют менее токсичные альтернативы.
Побочные эффекты: что отслеживать
Амиодарон называют препаратом с наибольшей внесердечной токсичностью среди антиаритмических средств. Почти каждому второму пациенту при длительном приёме встречаются какие-либо нежелательные реакции, поэтому контроль обязателен.
Щитовидная железа
В молекуле амиодарона содержится йод, поэтому щитовидная железа страдает чаще других органов. В обзорных работах дисфункция щитовидной железы встречается примерно у 15–20 % пациентов. Препарат может вызвать как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз. Гипотиреоз чаще развивается в йододостаточных регионах, гипертиреоз — в условиях йоддефицита. Симптомы могут маскироваться под учащение или возобновление аритмии, поэтому ТТГ и свободный Т4 проверяют до начала лечения, через 3–6 месяцев и далее каждые 6 месяцев.
Лёгкие
Поражение лёгких — самое опасное осложнение. Риск зависит от дозы, длительности терапии и возраста. При поддерживающих дозах 200 мг в сутки частота пневмонита/фиброза оценивается примерно в 1–2 %, при высоких дозах — до 5–10 %. Пациентам старше 60 лет, курильщикам и людям с хроническими заболеваниями лёгких риск выше. Насторожить должны сухой кашель, одышка, субфебрильная температура и снижение переносимости физической нагрузки.
Печень
Асимптоматическое повышение печёночных ферментов отмечается у 15–30 % пациентов. Клинически выраженный гепатит или цирроз развиваются реже — менее чем у 3 %. Печёночные пробы сдают до начала приёма, через 6 месяцев и затем ежегодно. Боли в правом подреберье, тошнота, жёлтушность кожи или тёмная моча требуют немедленной консультации врача.
Кожа и глаза
У некоторых пациентов появляется повышенная чувствительность к солнцу: кожа на открытых участках быстро краснеет и обгорает даже при коротком нахождении на солнце. При длительном приёме возможно синевато-серое изменение цвета кожи. В роговице могут откладываться микрокристаллы, что чаще всего не влияет на зрение, но иногда сопровождается ореолами вокруг источников света.
QT и сердце
Амиодарон удлиняет интервал QT, но вызывает опасную желудочковую тахикардию типа «пируэт» значительно реже, чем другие препараты III класса. Чаще встречаются брадикардия и ухудшение атриовентрикулярной проводимости, особенно у пациентов с синусовой узловой недостаточностью.