Фибрилляция предсердий — самая частая аритмия у взрослых. В России её ещё иногда называют «мерцательной аритмией», но в современной кардиологии используют именно этот термин. При этой аритмии сердце бьётся неровно и учащённо, а главный риск — не сама аритмия, а инсульт и сердечная недостаточность. Плюс в том, что лечение этой аритмии отработано: врач может либо восстановить ритм, либо контролировать частоту сердечных сокращений, а параллельно снизить риск тромбов.
Что происходит в сердце
В норме электрический импульс начинается в синусовом узле — «главном моторчике» сердца — и распространяется по предсердиям и желудочкам. При фибрилляции предсердий этот узел уступает место множеству мелких очагов в стенке левого предсердия. Предсердия начинают дрожать, а не сокращаться синхронно.
Из-за этого нарушается два важных процесса.
- Застой крови в левом предсердии. Особенно в его ушке — левом предсердном придатке. Там чаще всего образуется тромб, который может оторваться и уйти в мозг. Это и есть ишемический инсульт.
- Нерегулярная и часто ускоренная работа желудочков. Сердце перегружается, постепенно снижается сократимость, развивается сердечная недостаточность. Иногда достаточно нескольких дней или недель тахикардии, чтобы появилась тахикардиомиопатия — снижение фракции выброса, которое может быть обратимым, если быстро восстановить ритм.
Инсульт при фибрилляции предсердий — это чаще тяжёлый, инвалидизирующий инсульт.
Формы аритмии и логика лечения
Стратегия зависит от того, как часто и надолго возникает аритмия.
| Форма | Что это значит | Какой подход чаще выбирают |
|---|---|---|
| Пароксизмальная | Приступы сами проходят или останавливаются лекарствами, ритм то срывается, то восстанавливается. | Контроль ритма: антиаритмические препараты, при необходимости — катетерная абляция. |
| Персистирующая | Ритм не восстанавливается сам, но его можно восстановить кардиоверсией или абляцией. | Пробуют восстановить ритм; если много сопутствующих болезней — контролируют частоту. |
| Постоянная | Решено не бороться за восстановление ритма. | Только контроль частоты и антикоагулянты. |
Контроль ритма
Задача — вернуть и удержать синусовый ритм. Способы:
- Антиаритмические препараты. Пропафенон, флекаинид (препараты I C класса) у пациентов без тяжёлой сердечной недостаточности и значительных структурных изменений сердца. Амиодарон — мощный, но с серьёзными побочными эффектами, поэтому используется, когда другие не помогли.
- Электрическая кардиоверсия. Короткий синхронизированный разряд, который часто сразу восстанавливает ритм. Перед ней обязательно исключают тромб в левом предсердии.
- Катетерная абляция. Через катетер вводят энергию (радиочастотную или холод) и изолируют лёгочные вены — основной источник внеочаговых импульсов. У пациентов с пароксизмальной фибрилляцией абляция — один из первых вариантов контроля ритма. При сердечной недостаточности сниженной фракции выброса абляция может улучшить прогноз.
Контроль частоты
Если ритм держать не удаётся или сопутствующие болезни не позволяют активно лечить саму аритмию, врач стремится к комфортной частоте желудочков — обычно не выше 110 ударов в минуту в покое. Для этого применяют бета-блокаторы, не-дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и иногда дигоксин.
Антикоагулянты: защита от инсульта
Это отдельная и не менее важная часть терапии. Даже если приступы редкие или бессимптомные, риск тромба остаётся, потому что структура предсердия уже изменена.
Решение о назначении антикоагулянтов принимают по шкале риска. В 2024 году ESC рекомендует шкалу CHA₂DS₂-VA (без учёта пола). Оценивают возраст, артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, сахарный диабет, сосудистые заболевания и перенесённый инсульт.
- Мужчинам со шкалой ≥2 и женщинам со шкалой ≥3 антикоагулянты рекомендованы.
- Мужчинам со шкалой 1 и женщинам со шкалой 2 вопрос решают индивидуально.
- При механическом клапане сердца или выраженном митральном стенозе обычно назначают варфарин, а не новые пероральные антикоагулянты.
Современные препараты — прямые пероральные антикоагулянты (ППАМК, или ДПА): дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан. Они не требуют постоянного контроля МНО, как варфарин, и при невалвулярной фибрилляции предпочтительнее варфарина у большинства пациентов.
Если антикоагулянты противопоказаны из-за высокого риска кровотечения, например после внутричерепного кровоизлияния, рассматривают закрытие левого предсердного придатка — миниинвазивную операцию или имплантацию устройства.