Боль в животе — одна из самых частых причин обращения к врачу. И если она не проходит неделями или месяцами, человек начинает бояться самого страшного: рака, язвы, болезни Крона. Страх понятен, но статистика успокаивает: в подавляющем большинстве случаев причина боли — не «органическое» поражение, которое видно на УЗИ или эндоскопии, а функциональное расстройство работы желудочно-кишечного тракта. Главная задача врача — отличить одно от другого.
Когда боль считается хронической
Острая боль длится менее трёх недель и обычно связана с инфекцией, пищевым отравлением или другим временным состоянием. Подострая — от трёх до восьми недель. Хронической считается боль, которая беспокоит дольше трёх месяцев. Именно при таких сроках начинают подозревать функциональные расстройства, хотя сначала нужно исключить серьёзную патологию.
Как устроена боль в животе
Боль в животе может быть разной по происхождению:
- Висцеральная боль — от внутренних органов. Обычно схваткообразная, связана с работой полых органов: желудка, кишечника, желчного пузыря. Характер помогает понять, откуда она идёт.
- Центрально опосредованная или нейропатическая боль — монотонная, постоянная, не зависящая от еды и стула. Часто длится годами и не находит объяснения на обследованиях.
- Мышечно-фасциальная боль — от триггерных точек в мышцах и ущемления межрёберных нервов. Бывает очень вычурно распространённой, не подчиняется анатомии органов.
По характеру боли врач понимает, в какую сторону копать.
Функциональные расстройства и «римские критерии»
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта диагностируют по критериям Рима IV — международному консенсусу. Это не «выдуманный» диагноз, а установленный набор симптомов. Важное условие: перед постановкой диагноза нужно исключить органические заболевания — воспаление, опухоли, язвы.
- Функциональная диспепсия — боль или дискомфорт в верхней части живота, от солнечного сплетения до пупка. Может усиливаться после еды или наоборот на пустой желудок. Часто сочетается с чувством переполнения, ранним насыщением, подташниванием.
- Синдром раздражённого кишечника (СРК) — боль в животе, связанная с дефекацией, с запорами, диареей или их чередованием. Просто частый стул или вздутие без боли — это не СРК.
- Гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс кислоты из желудка в пищевод. Классически проявляется изжогой, но может давать кашель, хроническую боль в горле, ощущение кома.
При всех этих состояниях исследования могут быть практически нормальными, но симптомы реальны и сильно снижают качество жизни.
Почему «гастрит» и «хронический панкреатит» часто не при чём
Очень часто боль в животе списывают на находки, которые сделали случайно:
- Гастрит — воспаление слизистой желудка, чаще всего связанное с Helicobacter pylori. Поверхностный гастрит обычно не болит. Боль в верхней части живота чаще объясняется функциональной диспепсией, а не гастритом. Эрадикация Helicobacter помогает лишь небольшой части пациентов с диспепсией, но улучшает прогноз по язве и раку.
- Хронический панкреатит в быту диагностируют слишком часто. Настоящий панкреатит сопровождается острыми обострениями, повышением ферментов поджелудочной железы, воспалительными изменениями в анализах и характерными находками на КТ. Если боль в левом подреберье единственный симптом, а анализы нормальные, скорее всего это не панкреатит.
- Камни в жёлчном пузыре могут быть случайной находкой. Настоящая желчная колика — это очень сильная, ярко выраженная боль, которую трудно не заметить.
У молодых людей без «красных флагов» часто достаточно анализа кала на кальпротектин и скрытую кровь, тестов на целиакию, а при необходимости — колоноскопии. С 45 лет рекомендуется профилактическая колоноскопия, а при выявлении полипов — повторные осмотры с интервалом, который зависит от находок.
Гастроэзофагеальный рефлюкс: не только изжога
Классический рефлюкс связан с избыточным весом, курением, перееданием и ложбой с полным желудком. Но бывает и функциональная изжога / гиперсенсативный пищевод: человек худой, ест мало, принимает двойные дозы ингибиторов протонной помпы, а изжога не проходит. Здесь важна pH-импедансометрия — исследование, которое показывает, действительно ли кислота забрасывается в пищевод. Операция при функциональном рефлюсе, как правило, ухудшает состояние.
Красные флаги: когда боль точно не функциональная
Нужно обратиться к врачу и пройти обследование, если есть:
- необъяснимая потеря веса;
- повышение температуры;
- падение гемоглобина или повышение СОЭ/СРБ;
- кровь в стуле;
- ночные симптомы: боль или позывы к дефекации будят ночью;
- новые симптомы после 50 лет.
Эти признаки отличают органическое заболевание от функционального.
Головной мозг, тревога и боль
Функциональные расстройства желудка и кишечника тесно связаны с тревогой и депрессией. Это не значит, что боль «придумана». При центральной сенсибилизации мозг начинает воспринимать нормальные сигналы из желудка или кишечника как болевые. У многих пациентов с функциональной диспепсией и СРК есть также фибромиалгия, мигрень, головные боли напряжения, синдром хронической усталости.
Поэтому лечение часто мультидисциплинарное: гастроэнтеролог исключает органику, психотерапевт и психиатр помогают работать с тревогой и восприятием боли, ревматолог или невролог — с миофасциальным компонентом.
Как лечат функциональную боль в животе
- Противокислотные препараты — ингибиторы протонной помпы — часто первый шаг при диспепсии и рефлюсе.
- Нейромодуляторы — низкие дозы антидепрессантов или прегабалина помогают при хронической боли, даже если клинической депрессии нет.
- Психотерапия — когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия включены в рекомендации по лечению СРК.
- Режим и питание — регулярные приёмы пищи, сон, физическая активность, снижение тревоги.
- Физиотерапия — при миофасциальном синдроме и фибромиалгии помогают тепло, массаж, лечебная гимнастика.
Что стоит запомнить
Если боль в животе длится долго, но нет потери веса, крови в стуле, анемии и ночных симптомов, с большой вероятностью речь идёт о функциональном расстройстве. Это реальное состояние, и от него реально страдают. Но «функционально» не значит «ничего не делать» — есть рабочие способы облегчить состояние. И наоборот: поход к врачу нужен не для того, чтобы «найти что-нибудь серьёзное», а чтобы это серьёзное исключить.