Эндокардит — это воспаление внутреннего слоя сердца, который выстилает его полости и клапаны. Чаще всего причиной становится инфекция: микробы из крови прикрепляются к поверхности клапана и образуют бугристые скопления, называемые вегетациями. Без лечения эндокардит разрушает клапаны, провоцирует сердечную недостаточность и может отбрасывать инфицированные сгустки в мозг, лёгкие, почки и другие органы. Поэтому подозрение на эндокардит — повод срочно обратиться к кардиологу и инфекционисту.
Что такое эндокардит и как он развивается
Сердце состоит из трёх оболочек: наружного эпикарда, мышечного миокарда и внутреннего эндокарда. Эндокардит поражает именно эндокард, чаще всего — створки клапанов. У клапанов есть микроскопические кровеносные сосуды, поэтому повреждённая или воспалённая ткань становится воротами для инфекции.
Первый этап — механическое или воспалительное повреждение эндотелия клапана. На этом месте образуется тромб из фибрина и тромбоцитов: так называемый небактериальный травматический эндокардит. Если в кровь попадают бактерии и «закрепляются» на этом тромбе, развивается инфекционный эндокардит. Микробы формируют биоплёнку, которая защищает их от иммунитета и антибиотиков.
Бактерии в кровь могут попасть при чистке зубов, стоматологических и хирургических вмешательствах, инъекциях, инфицированных ранах, катетерах. Обычно иммунная система быстро справляется с такой бактериемией, но у людей с повреждёнными клапанами или иммунодефицитом инфекция находит благодатную почву.
Какие клапаны поражаются и кто в группе риска
Чаще всего воспаляются левосторонние клапаны — митральный и аортальный. При митральной регургитации вегетации чаще растут со стороны предсердия, где давление ниже; при аортальной регургитации — со стороны желудочка. При внутривенном употреблении наркотиков чаще страдает трикуспидальный клапан правого сердца.
Факторы риска:
- протезы сердечных клапанов;
- врождённые пороки сердца с поражением клапанов;
- ранее перенесённый инфекционный эндокардит;
- ревматическое поражение клапанов;
- пролапс митрального клапана с регургитацией;
- внутривенное употребление наркотиков;
- хронические инфекции, инвазивные процедуры, иммунодефицит.
Возбудители: от полости рта до кишечника
Среди бактерий лидируют:
- Streptococcus viridans — обитает в полости рта, обычно поражает ранее повреждённые клапаны.
- Staphylococcus aureus — очень агрессивен, способен инфицировать и здоровые, и повреждённые клапаны; частая причина внутрибольничного и «наркотического» эндокардита.
- Staphylococcus epidermidis — чаще связан с инфекцией искусственных клапанов и внутривенными катетерами.
- Enterococcus spp. и Streptococcus gallolyticus — входят в состав кишечной флоры; если причиной эндокардита стал S. gallolyticus, важно исключить колоректальную патологию.
- Coxiella burnetii и Bartonella spp. — причины культур-негативного эндокардита.
- Группа HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) — грамотрицательные бактерии ротовой полости, чаще с подострым течением.
Симптомы и осложнения
Классическая троица — лихорадка, сердечный шум и признаки интоксикации. Но симптомы могут быть неяркими, особенно у пожилых и людей с иммунодефицитом.
| Что наблюдается | Когда возникает | Что делать |
|---|---|---|
| Лихорадка постоянная или с перерывами, озноб, потливость | На ранних этапах или при неэффективном лечении | Срочно к инфекционисту/кардиологу, взять посевы крови до антибиотиков |
| Новый шум в сердце или усиление уже известного | Поражение клапана, формирование вегетаций | Эхокардиография |
| Боли в суставах, мышцах, похудание | Хроническая инфекция | Обследование на эндокардит |
| Кровоизлияния под ногтями, безболезненные узелки на пальцах, пятна на ладонях и подошвах | Иммунные комплексы и микроэмболы | Диагностика и лечение под наблюдением врача |
| Одышка, отёки, застой в лёгких | Сердечная недостаточность от разрушения клапана | Неотложная кардиологическая помощь |
| Инсульт, менингит, боль в спине, гематурия | Эмболы в мозг, почки, селезёнку | Срочное обследование и оценка необходимости операции |
Как ставят диагноз и лечат
Диагноз ставят на основе клинических признаков, микробиологии и визуализации. Основные методы:
- Посевы крови — золотой стандарт. Перед началом антибиотиков берут несколько пар проб из разных периферических вен.
- Эхокардиография — выявляет вегетации, разрушение клапанов, абсцессы. При искусственных клапанах часто нужна трансторакальная и трансэзофагеальная УЗИ.
- КТ, МРТ, ПЭТ/КТ — для оценки внемозговых эмболов, абсцессов и источника инфекции.
Лечение обычно проводится в стационаре. После определения возбудителя назначают целенаправленные антибиотики. Курс длится неделями — обычно 4–6 недель в зависимости от микроба и осложнений. Тяжёлые случаи, особенно с сердечной недостаточностью, крупными вегетациями, абсцессами или повторными эмболами, требуют хирургической замены или реконструкции клапана.
Неинфекционный эндокардит
Не все формы эндокардита связаны с микробами. При системной красной волчанке может развиваться эндокардит Либмана—Закса — аутоиммунное поражение клапанов, чаще митрального. Воспалённые участки напоминают мелкие бугорки, могут вызывать регургитацию и эмболические осложнения. Лечение направлено на базовое аутоиммунное заболевание.