Сахарный диабет перестал быть просто «болезнью сладкоежек». Сейчас это, пожалуй, главный фактор риска инфарктов, инсультов и сердечной недостаточности. Я регулярно вижу пациентов, у которых диагноз звучит как приговор, хотя на самом деле речь идёт о заболевании, которое можно замедлить, а иногда и обратить, если подойти к нему вовремя и без иллюзий.
Что такое диабет простыми словами
Диабет — это неспособность организма справляться с высоким уровнем глюкозы в крови. В норме инсулин, который вырабатывает поджелудочная железа, связывается с рецепторами на клетках и помогает сахару попасть внутрь, чтобы дать нам энергию. Когда этот механизм ломается, сахар остаётся в крови и разносится по сосудам.
Есть два основных типа:
- Диабет 1 типа — когда инсулина практически нет. Поджелудочная железа перестаёт его вырабатывать из-за разрушения бета-клеток. Это чаще всего аутоиммунный процесс, и тут без инсулина не обойтись.
- Диабет 2 типа — когда инсулина может быть даже много, но клетки перестают на него нормально реагировать. Это называется инсулинорезистентностью. Сахар кружит по крови, поджелудочная работает на износ, а со временем инсулина начинает не хватать.
Также встречаются редкие варианты: ЛАДА, МОДИ, панкреатогенный диабет после острого панкреатита, диабет беременных и диабет, вызванный длительным приёмом глюкокортикостероидов.
Почему диабет — это не только про сахар
Высокий сахар — это токсин для сосудов. Он повреждает эндотелий, мелкие сосуды и нервную ткань. Отсюда — инфаркты, инсульты, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, слепота, гангрены. Диабет второго типа сейчас считается более мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем возраст или повышенный холестерин.
По данным Международной диабетической федерации, в 2021 году в мире около 537 миллионов взрослых живут с диабетом. Это каждый десятый, а если приблизить к реальности с учётом недиагностированных случаев — каждый восьмой-девятый. К 2045 году число людей с диабетом может превысить 780 миллионов.
Как диагностируют: цифры, которые стоит знать
Мой любимый анализ — гликированный гемоглобин. Он показывает средний уровень сахара за последние три месяца. Это один венозный забор, и он удобнее, чем мучить пациента многократными пробами глюкозы.
По критериям Американской диабетической ассоциации:
- Норма: HbA1c ниже 5,7 %.
- Преддиабет: 5,7–6,4 %.
- Диабет: 6,5 % и выше.
Если сдавать глюкозу натощак, то нормой считается до 5,5 ммоль/л, преддиабет — 5,6–6,9, диабет — 7,0 и выше.
У гликированного гемоглобина есть ограничения. При анемии, гемолизе, беременности, недавних переливаниях крови он может лгать. Тогда врач может направить на глюкозотолерантный тест, особенно при подозрении на диабет беременных.
Разница между преддиабетом и диабетом — не пропасть. Это условные цифры. Человек не чувствует себя хуже, если HbA1c перешагнул 6,5 %. Но именно в преддиабете у организма ещё остаётся функциональный резерв, и здесь можно успеть всё изменить.
Почему возникает диабет 2 типа
Главный виновник — висцеральный жир, то есть жир внутри брюшной полости, который окружает органы. Он создаёт хроническое воспаление и буквально накрывает инсулиновые рецепторы как ковром. Инсулин с глюкозой пытается к ним подобраться, а они не пропускают.
При этом диабет 2 типа — не обязательно болезнь толстых. Я видел худых пациенток с нормальным весом, но при УЗИ у них оказывался жировой гепатоз и большой запас висцерального жира. Генетика здесь играет роль. Она определяет, при каком весе и при каком объёме жира у человека начнётся инсулинорезистентность.
Сахар сам по себе не вызывает диабет. Если человек ест торты и не толстеет, у него диабет не разовьётся. Проблема — в хронической избыточной калорийности в целом, будь то сладкое, жирное или обильные порции «здоровой» еды. Жир тоже превращается в жировую ткань и тоже влияет на метаболизм.
Из других факторов: малоподвижность, недосып, хронический стресс, гормональные препараты, возраст. Особенно важен сон: если мало спать, растёт кортизол, усиливается воспаление, и человек начинает есть больше.
Что работает для профилактики и лечения
Движение
Первое и главное — аэробная нагрузка. Не только штанга в зале, хотя мышцы тоже нужны. Речь о пульсовой зоне: велосипед, бег трусцой, плавание, танцы, бадминтон, ходьба быстрым шагом. Именно аэробика лучше всего «сжигает» висцеральный жир.
Питание
Никаких «столов по Певзнеру» и жёстких диет. Работает простая средиземноморская тарелка: достаточно белка, клетчатка с каждым приёмом пищи, здоровые жиры, ограничение переработанных углеводов и сладких напитков. Белок нужен — около 1 г на килограмм веса для большинства взрослых. Но людям с уже имеющейся почечной недостаточностью дозу белка должен корректировать врач.
Снижение веса
Если речь о пациенте с лишним весом, цель — около 2 кг в месяц, до 20 кг за год-два. Главное — не гнаться за скоростью. Быстрое похудение сопровождается потерей мышц, обострением желчнокаменной болезни, провисанием кожи и почти гарантированным возвратом веса. Мышцы уходят первыми, висцеральный жир — последним. Это не тот результат, который нам нужен.
Лекарства: что знает доказательная медицина
Метформин
Старый, проверенный, доступный. Он повышает чувствительность клеток к инсулину. Раньше его считали обязательным первым шагом, сейчас рекомендации стали гибче. Но метформин остаётся хорошим выбором, если его переносит желудок и нет дефицита витамина B12.
Ингибиторы SGLT2
Препараты вроде эмпаглифлозина, дапаглифлозина и канаглифлозина выводят лишнюю глюкозу с мочой. Помимо снижения сахара, они защищают почки и сердце. В исследовании EMPA-REG OUTCOME эмпаглифлозин снизил сердечно-сосудистую смертность и госпитализации по сердечной недостаточности у пациентов с диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Минус: из-за сахара в моче чаще случаются мочеполовые инфекции. Профилактика простая — гигиена, адекватное питьё. Если инфекции возвращаются, врач может подобрать альтернативу.
Агонисты ГПП-1
Это семейство препаратов, включая семаглутид, лираглутид и тирзепатид. Они замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит и помогают есть меньше. В исследовании STEP 1 семаглутид привёл к потере в среднем почти 15 % массы тела за 68 недель. Для пациентов с диабетом 2 типом и ожирением это часто меняет прогноз.
Эти препараты не панацея. У них есть побочные эффекты — тошнота, запоры, иногда более серьёзные. Быстрое повышение дозы увеличивает риск осложнений. Потеря веса должна быть постепенной, под контролем врача.
Другие группы
Ингибиторы ДПП-4 — мягкие препараты, которые немного снижают сахар и вес. Сульфанилмочевина сильно снижает глюкозу, но «выжимает» поджелудочную и повышает риск низкого сахара. Поэтому её используют ограниченно, часто у пожилых пациентов, которым сложно контролировать питание, или как временную меру, чтобы отложить инсулин.
Инсулин
Когда гликированный гемоглобин выше 9 %, эндокринологи обычно назначают инсулин. Это не наказание, а способ быстро снять токсичную нагрузку глюкозы с сосудов. Часто после нескольких недель инсулинотерапии, если пациент меняет образ жизни, удаётся вернуться на таблетки. Но это возможно только при первом контакте или раннем диабете.
Популярные мифы
- «Раз сахар был повышен, значит, у меня уже диабет» — нет. Один разовый сахар после стресса, инфекции, плохого сна или сэндвича в 4 утра не равен диабету.
- «Если начать бегать в зале, диабет пройдёт» — увы, болезнь не исчезает. Но движение может вернуть сахар в норму и надолго отложить таблетки.
- «Таблетки от диабета пьют недолго» — обычно это длительная или пожизненная терапия, за редким исключением.
- «БАДы и пиколинат хрома заменят лекарства» — большинство добавок не имеют доказанной эффективности. Некоторые могут повредить печень или почки. Если уж что-то принимать, не ждать чуда.
Что я советую запомнить
Диабет 2 типа — это прямая дорога к инсулину. У кого-то эта дорога займёт 30 лет, у кого-то — гораздо меньше. Остановить её полностью нельзя, но можно сильно замедлить.
Если у вас есть лишний вес, малоподвижный образ жизни, родственники с диабетом или вы старше 40 лет — сдайте HbA1c. Даже если ничего не беспокоит. Диабет и преддиабет редко дают о себе знать, пока не случится инфаркт или инсульт.
Контролируйте сахар, двигайтесь, не переедайте, спите достаточно, лечите давление. И не ищите волшебную таблетку. Её нет.