Аортальный стеноз — сужение отверстия аортального клапана, через который кровь выбрасывается из левого желудочка в аорту. Из-за этого сужения сердцу приходится преодолевать дополнительное сопротивление, а кровь хуже поступает к органам. Среди приобретённых пороков сердца это одно из самых частых; при тяжёлом течении без операции или эндоваскулярного вмешательства продолжительность жизни снижается. Поэтому важно выявить болезнь как можно раньше.
Что происходит с сердцем
Нормальный аортальный клапан состоит из трёх створок. Он открывается, когда левый желудочек сокращается, и закрывается, чтобы кровь не возвращалась назад. При стенозе створки утолщаются, сращиваются или кальцинируют — отверстие клапана сужается. Чтобы протолкнуть кровь через это узкое отверстие, левый желудочек вынужден работать сильнее. Сначала мышца утолщается, но со временем перегружается и ослабевает. Давление в лёгочных сосудах растёт, появляются признаки застоя.
В зависимости от причины выделяют три основных вида:
- Возрастной кальциноз — самая частая причина у людей старше 65–70 лет. Процесс похож на атеросклероз: на створках откладываются кальций и липиды.
- Двустворчатый аортальный клапан — врождённая аномалия, при которой створок две вместо трёх. Такой клапан изнашивается быстрее и часто требует вмешательства до 50–60 лет.
- Ревматическое поражение — остаётся важной причиной в странах с высокой распространённостью ревматической лихорадки; створки срастаются по комиссурам.
Реже стеноз развивается при инфекционном эндокардите, болезни Педжета, системной красной волчанке, ревматоидном артрите или терминальной почечной недостаточности.
Кто в группе риска
Аортальный стеноз встречается чаще у мужчин и с возрастом. По данным популяционных исследований, выраженный стеноз диагностируют примерно у 2–9 % людей старше 75 лет, а кальциноз или склероз клапана — ещё чаще. Из факторов, на которые можно повлиять, — артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение и хроническая болезнь почек.
| Фактор | Почему важен |
|---|---|
| Возраст старше 65–70 лет | Кальциноз клапана развивается медленно на протяжении десятилетий. |
| Мужской пол | У мужчин аортальный стеноз встречается чаще, чем у женщин. |
| Двустворчатый клапан | Врождённая аномалия ускоряет износ клапана. |
| Гипертония, диабет, дислипидемия | Связаны с большей вероятностью развития и прогрессирования стеноза. |
| Хроническая почечная недостаточность | Нарушение минерального обмена ускоряет кальцификацию клапана. |
| Ревматическая лихорадка в анамнезе | Может привести к сращению створок. |
Как проявляется
Болезнь долго не беспокоит. Скрытый период может длиться 10–20 лет. После появления первых симптомов состояние ухудшается быстро, поэтому важно не игнорировать:
- одышку при ходьбе или физической нагрузке;
- слабость и снижение переносимости нагрузки;
- головокружение или потемнение в глазах, иногда обморок;
- давящую боль за грудиной;
- позднее — отёки на ногах, учащённое сердцебиение, приступы удушья.
При осмотре врач может услышать характерный систолический шум над аортой. У людей с тяжёлым стенозом кожа иногда бледная, а кончики пальцев, носа или губ могут синеть.
«Появление симптомов при тяжёлом аортальном стенозе меняет прогноз: без замены клапана выживаемость резко снижается.»
Как ставят диагноз
Ключевой метод — эхокардиография (УЗИ сердца). Она показывает, насколько сужен клапан, какова скорость крови через него, как работает левый желудочек и есть ли повышенное давление в лёгочных артериях. По этим данным стеноз делят на лёгкий, умеренный и тяжёлый.
Дополнительно могут понадобиться:
- ЭКГ — выявляет признаки утолщения или перегрузки левого желудочка, аритмии.
- Рентген грудной клетки — иногда показывает увеличение тени сердца или кальцинаты в области клапана.
- КТ сердца — уточняет степень кальциноза и анатомию клапана перед планированием вмешательства.
- Коронарография — выполняется перед операцией, чтобы исключить сужение коронарных артерий.
- Катетеризация сердца — измеряет давление в камерах сердца, если данные УЗИ неоднозначны.
| Степень | Характеристика | Что обычно делают |
|---|---|---|
| Лёгкая | Небольшое сужение, клапанная площадь > 1,5 см² | Наблюдение, контроль факторов риска. |
| Умеренная | Площадь 1,0–1,5 см² | Наблюдение, повторное УЗИ каждые 1–2 года. |
| Тяжёлая | Площадь < 1,0 см², высокий градиент давления | Оценка Heart Team, решение о замене клапана. |
Лечение и прогноз
Лекарства, которые замедляли бы само сужение клапана, пока не разработаны. Статины и другие препараты не изменяют естественное течение болезни. Поэтому при тяжёлом стенозе основное лечение — замена аортального клапана.
Выбор между хирургической заменой (SAVR) и транскатетерной имплантацией (TAVI/TAVR) зависит от возраста, сопутствующих болезней, анатомии клапана и сосудов, а также риска операции. Решение принимают специалисты — Heart Team — вместе с пациентом. Современные руководства рекомендуют TAVI пожилым пациентам (≥75 лет) и тем, у кого операционный риск высокий.
При невозможности операции в прошлом единственным выходом была симптоматическая терапия. Ключевое исследование PARTNER показало, что транскатетерная имплантация клапана у пациентов, которым нельзя сделать операцию, снижает риск смерти по сравнению с медикаментозным лечением.